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    根據(jù)衛(wèi)生部公布的2003年度和2004年度傳染病疫情信息顯示，我國(guó)病毒性肝炎的發(fā)病人數(shù)一直位列所有傳染病之首，而丙肝發(fā)病率在病毒性肝炎中又有明顯的上升之勢(shì)。即使是依據(jù)1992年至1995年全國(guó)病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)的丙肝感染者約3800多萬(wàn)人。

   我國(guó)早已將乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物，作為一種被宣傳多年的疾病和常規(guī)體檢項(xiàng)目，為人們所熟知，乙肝疫苗已經(jīng)廣泛被普及，成為對(duì)付乙肝的有利的武器，然而，同樣擁有極大殺傷力的丙肝則一直得以“偏安一隅”。

　　相對(duì)于乙肝來(lái)說(shuō)，丙肝隱藏得更深，1989年，丙型肝炎病毒才被發(fā)現(xiàn)，它與乙肝病毒一樣，主要經(jīng)血液傳播，它有以下幾種主要的傳播方式：血液或血制品感染；共用針頭、注射器械感染；一些特殊的器械感染如透析；其它尚未被證實(shí)的因素，如長(zhǎng)期密切接觸感染（追查患者家屬，發(fā)現(xiàn)家庭有聚集感染現(xiàn)象）已經(jīng)引起重視。

    丙肝的危害在于，HCV感染后HCV RNA持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上成為慢性感染，慢性化率為60%～85%。一旦慢性丙型肝炎發(fā)生后，HCV RNA滴度開(kāi)始穩(wěn)定，感染6～12個(gè)月后自發(fā)痊愈的病例很少見(jiàn)。除非進(jìn)行有效的抗病毒治療。慢性丙型肝炎的后果是進(jìn)展為肝纖維化，并發(fā)展成為肝硬化、終末期肝病。來(lái)自6個(gè)國(guó)家的11項(xiàng)研究表明，感染HCV 7年至50年后肝硬化發(fā)生率為0.3%～55.0%,肝癌發(fā)生率為0～23%，平均感染20年后，肝硬化發(fā)生率約為10%～15%，中年因接受輸血感染者約為20%～30%。我國(guó)十五科技攻關(guān)的資料表明，感染10年和20年以上的肝硬化發(fā)生率分別為9.20%和15.29%。因此，丙肝給人類(lèi)帶來(lái)了如此巨大的危害，在目前還沒(méi)有疫苗的情況下，對(duì)病毒進(jìn)行早期預(yù)防就顯得相當(dāng)重要。然而，大眾對(duì)于丙肝認(rèn)知的欠缺、患者缺乏明顯的丙肝感染癥狀、在高危人群中早期發(fā)現(xiàn)丙肝患者的機(jī)制的缺乏，都形成了丙肝防治的巨大障礙。

　  3月26日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)和肝病學(xué)分會(huì)組織中國(guó)著名傳染病學(xué)、肝病學(xué)及其他相關(guān)領(lǐng)域的專(zhuān)家共同制定的《中國(guó)丙型肝炎防治指南》，將在北京召開(kāi)發(fā)布會(huì)，頒布《中國(guó)丙型肝炎防治指南》開(kāi)始實(shí)施，目前，《中國(guó)丙型肝炎防治指南》已預(yù)期發(fā)布在中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)機(jī)關(guān)刊物——《中華肝臟病雜志》。這是我國(guó)第一個(gè)針對(duì)病毒性肝炎的防治指南，它的問(wèn)世將會(huì)給丙肝防治帶來(lái)一個(gè)良好的開(kāi)端。

 《丙型肝炎防治指南》

    《中華肝臟病雜志》第四期，全文刊發(fā)了中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分 會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)修訂的。現(xiàn)節(jié)錄如下，以供讀者參考。

 　 丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可導(dǎo)致 肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌（HCC），對(duì) 患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會(huì)和公共衛(wèi)生問(wèn)題。在衛(wèi)生部和中華 醫(yī)學(xué)會(huì)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的支持下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)組織 國(guó)內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，并參照國(guó)內(nèi)外最新研究成果，制訂了我國(guó)丙 型肝炎防治指南。必須指出，臨床醫(yī)學(xué)的精髓在于根據(jù)患者的具體情況及現(xiàn)有的醫(yī) 療資源，采取最合理的診療措施。因此，不應(yīng)將本指南看作為一成不變的金科玉律 。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，新理論、新觀(guān)點(diǎn)、新的診斷技術(shù)和新的防治方法會(huì)不 斷出現(xiàn)，本指南將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)定期進(jìn)行修改和更新。

一、丙型肝炎的病原學(xué)

　 （一）HCV特點(diǎn)

　　HCV屬于黃病毒科（flaviviridae），其基因組為單股正鏈RNA，易變異，目前 可分為6個(gè)基因型及不同亞型，按照國(guó)際通行的方法，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示HCV基因型 ，以小寫(xiě)的英文字母表示基因亞型 (如1a、2b、3c等)。基因1型呈全球性分布，占 所有HCV感染的70％以上。HCV感染宿主后，經(jīng)一定時(shí)期，在感染者體內(nèi)形成以一個(gè) 優(yōu)勢(shì)株為主的相關(guān)突變株病毒群，稱(chēng)為準(zhǔn)種。

 　（二）HCV基因組結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

　　HCV基因組含有一個(gè)開(kāi)放讀碼框（ORF），編碼10余種結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)（NS）蛋白 。NS3蛋白是一種多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸 核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依賴(lài)的RNA聚合酶，均為HCV復(fù)制所必需，是抗病毒治 療的重要靶位。

 　（三）HCV滅活方法

　　HCV對(duì)一般化學(xué)消毒劑敏感；100℃ 5min或60℃ 10h、高壓蒸氣和甲醛熏蒸等 均可滅活病毒。

二、丙型肝炎的流行病學(xué)

 　（一）世界丙型肝炎流行狀況

　　丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國(guó)家終末期肝病的最主要原因。據(jù)世 界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球HCV的感染率約為3%，估計(jì)約1.7億人感染HCV，每年新發(fā)丙 型肝炎病例約3.5萬(wàn)例。

 　（二）我國(guó)丙型肝炎流行狀況 　

　全國(guó)血清流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國(guó)一般人群抗-HCV陽(yáng)性率為3.2%。各地抗 -HCV陽(yáng)性率有一定差異，以長(zhǎng)江為界，北方（3.6%）高于南方（2.9%），西南、華 東、華北、西北、中南和東北分別為2.5%、2.7%、3.2%、3.3%、3.8%和4.6%。抗- HCV陽(yáng)性率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸上升，由1歲組的2.0%至50～59歲組的3.9%。男女間無(wú) 明顯差異。HCV 1b和2a基因型在我國(guó)較為常見(jiàn)，其中以1b型為主；某些地區(qū)有1a、 2b和3b型報(bào)道；6型主要見(jiàn)于香港和澳門(mén)地區(qū)，在南方邊境省份也可見(jiàn)此基因型。

　（三）丙型肝炎傳播途徑 　

　  1．HCV主要經(jīng)血液傳播，主要有：(1)經(jīng)輸血和血制品傳播。我國(guó)自1993年對(duì) 獻(xiàn)血員篩查抗-HCV后，該途徑得到了有效控制。但由于抗-HCV存在窗口期、抗-HC V檢測(cè)試劑的質(zhì)量不穩(wěn)定及少數(shù)感染者不產(chǎn)生抗-HCV，因此，無(wú)法完全篩除HCV RN A陽(yáng)性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。(2)經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。 這是目前最主要的傳播方式，在某些地區(qū)，因靜脈注射毒品導(dǎo)致HCV傳播占60%～9 0%。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和 針刺等也是經(jīng)皮膚和黏膜傳播的重要途徑。一些可能導(dǎo)致皮膚破損和血液暴露的傳 統(tǒng)醫(yī)療方法也與HCV傳播有關(guān)；共用剃須刀、牙刷、文身和穿耳環(huán)孔等也是HCV潛在 的經(jīng)血傳播方式。

　　2．性傳播：與HCV感染者性交及有性亂行為者感染HCV的危險(xiǎn)性較高。同時(shí)伴 有其他性傳播疾病者，特別是感染人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）者，感染HCV的危險(xiǎn)性 更高。

 　 3. 母嬰傳播：抗-HCV陽(yáng)性母親將HCV傳播給新生兒的危險(xiǎn)性為2%，若母親在分 娩時(shí)HCV RNA陽(yáng)性，則傳播的危險(xiǎn)性可高達(dá)4%～7%；合并HIV感染時(shí)，傳播的危險(xiǎn)性 增至20%。HCV病毒高載量可能增加傳播的危險(xiǎn)性。

 　部分HCV感染者的傳播途徑不明。接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共 用餐具和水杯、無(wú)皮膚破損及其他無(wú)血液暴露的接觸一般不傳播HCV。

三、丙型肝炎的自然史暴露于HCV后1～3周，在外周血可檢測(cè)到HCV RNA、HCVcAg

    但在急性HCV感染者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，僅50%～70%患者抗-HCV陽(yáng)性，3個(gè)月后約90%患者抗-HCV陽(yáng)轉(zhuǎn)。感染HCV后，病毒血癥持續(xù)6個(gè)月仍未清除者為慢性感染，丙型肝炎慢性化率為 50%～85%。感染后20年，兒童和年輕女性肝硬化發(fā)生率為2%～4%；中年因輸血感染 者為20%～30%；一般人群為10%～15%。40歲以下人群及女性感染HCV后自發(fā)清除病 毒率較高；感染HCV時(shí)年齡在40歲以上、男性及合并感染HIV并導(dǎo)致免疫功能低下者 可促進(jìn)疾病的進(jìn)展。合并乙型肝炎病毒（HBV）感染、嗜酒（50g/d以上）、非酒精 性脂肪肝（NASH）、肝臟高鐵載量、合并血吸蟲(chóng)感染、肝毒性藥物和環(huán)境污染所致 的有毒物質(zhì)等也可促進(jìn)疾病進(jìn)展。

　　HCV相關(guān)的HCC發(fā)生率在感染30年后為1%～3%，主要見(jiàn)于肝硬化和進(jìn)展性肝纖維 化患者，一旦發(fā)展成為肝硬化，HCC的年發(fā)生率為1%～7%。上述促進(jìn)丙型肝炎進(jìn)展 的因素以及糖尿病等均可促進(jìn)HCC的發(fā)生。輸血后丙型肝炎患者的HCC發(fā)生率相對(duì)較 高。發(fā)生肝硬化和HCC患者的生活質(zhì)量均有所下降。

　　肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代償期肝硬化最為主要 。有報(bào)道，一旦發(fā)生肝硬化，10年生存率約為80%，如出現(xiàn)失代償，10年的生存率 僅為25%。干擾素(IFN)α治療后完全應(yīng)答者(包括完全應(yīng)答后復(fù)發(fā)者)的HCC發(fā)生率 較低，但無(wú)應(yīng)答者的HCC發(fā)生率較高。

四、HCV傳播的預(yù)防

   （一）丙型肝炎疫苗預(yù)防 　目前尚無(wú)有效疫苗可預(yù)防丙型肝炎。

   （二）嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》，推行無(wú)償獻(xiàn)血。通過(guò)檢測(cè)血清抗-HCV、 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員。應(yīng)發(fā)展HCV抗原的檢測(cè)方法，提高對(duì)窗口期感染者的檢出率。

 　（三）經(jīng)皮膚和黏膜途徑傳播的預(yù)防推行安全注射。對(duì)牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒。醫(yī)務(wù)人員接觸患者 血液及體液時(shí)應(yīng)戴手套。對(duì)靜脈吸毒者進(jìn)行心理咨詢(xún)和安全教育，勸其戒毒。 不共用剃須刀及牙具等，理發(fā)用具、穿刺和文身等用具應(yīng)嚴(yán)格消毒。

 　（四）性傳播的預(yù)防對(duì)有性亂史者應(yīng)定期檢查，加強(qiáng)管理。建議HCV感染者在性交時(shí)使用安全套。 對(duì)青少年應(yīng)進(jìn)行正確的性教育。

　 （五）母嬰傳播的預(yù)防對(duì)HCV RNA陽(yáng)性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時(shí)間，保證胎盤(pán)的 完整性，減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。

五、丙型肝炎的臨床診斷

　（一）急性丙型肝炎的診斷

　　1．流行病學(xué)史：有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性 丙型肝炎的潛伏期為2～16周（平均7周），散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究 。

2．臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱， 輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸。部分患者無(wú)明顯癥狀 ，表現(xiàn)為隱匿性感染。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，HCVcAg、HCV-Ab和HCV RNA陽(yáng)性。HCV RNA常 在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCV RNA和HCVcAg持續(xù)陽(yáng)性者。

　　有上述1+2+3或2+3者可診斷。

　（二）慢性丙型肝炎的診斷

　　1．診斷依據(jù)：HCV感染超過(guò)6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、無(wú)肝炎史，但肝臟組織 病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析 ，亦可診斷。

　　2．病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì) 、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中關(guān)于肝臟炎 癥和纖維化分級(jí)、分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HBV 、HIV等病毒感染、過(guò)量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所 致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞 急性和慢性經(jīng)過(guò)。

　　3．慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機(jī)體異常免疫反應(yīng) 所致，包括類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、眼口干燥綜合征（sjogren syndrome）、扁平苔蘚、 腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。

 　　4．肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進(jìn)行性肝纖維化所致的肝硬化 和HCC。

 　　5．混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱(chēng)為混合感染。我國(guó)HCV與 HBV或HIV混合感染較為多見(jiàn)。

 　　6．肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進(jìn)展 速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并 發(fā)癥的危險(xiǎn)性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)與移植時(shí) HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān)。

六、丙型肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷

　（一）血清生化學(xué)檢測(cè) 　

　   ALT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平變化可反映肝細(xì)胞損害程度，但ALT、 AST水平與HCV感染引起的肝組織炎癥分度和病情的嚴(yán)重程度不一定平行；急性丙型 肝炎患者的ALT和AST水平一般較低，但也有較高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋 白、凝血酶原活動(dòng)度和膽堿酯酶活性降低較少，但在病程較長(zhǎng)的慢性肝炎、肝硬化 或重型肝炎時(shí)可明顯降低，其降低程度與疾病的嚴(yán)重程度成正比。

 　 慢性丙型肝炎患者中，約30%ALT水平正常，約40%ALT水平低于2倍正常值上限 。雖然大多數(shù)此類(lèi)患者只有輕度肝損傷，但有部分患者可發(fā)展為肝硬化。ALT水平 下降是抗病毒治療中出現(xiàn)應(yīng)答的重要指標(biāo)之一。凝血酶原時(shí)間可作為慢性丙型肝炎 患者病情進(jìn)展的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但迄今尚無(wú)一個(gè)或一組血清學(xué)標(biāo)志可對(duì)肝纖維化進(jìn)行準(zhǔn) 確分期。

 　（二）抗-HCV檢測(cè) 　

　 抗-HCV酶免疫法（EIA）適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩。但 抗-HCV陰轉(zhuǎn)與否不能作為抗病毒療效的考核指標(biāo)。用第三代EIA法檢測(cè)丙型肝炎患 者，其敏感度和特異度可達(dá)99%，因此，不需要用重組免疫印跡法（RIBA）驗(yàn)證。 但一些血液透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗-HCV假陽(yáng)性，因此 ，HCV RNA、HCVcAg檢測(cè)有助于確診這些患者是否合并感染HCV。

　 （三）HCV RNA檢測(cè)

 　　在HCV急性感染期，在血漿或血清中的病毒基因組水平可達(dá)到10的5次方～10的 7次方拷貝/ml。

   （四）HCV cAg檢測(cè)

    在HCV急性感染期，在血漿或血清中的HCVcAg檢測(cè)為陽(yáng)性，診斷為HCV感染。

七、丙型肝炎的病理學(xué)診斷

   　病理組織學(xué)檢查對(duì)丙型肝炎的診斷、衡量炎癥和纖維化程度、評(píng)估藥物療效以 及預(yù)后判斷等方面至關(guān)重要。急性丙型肝炎可有與甲型和乙型肝炎相似的小葉內(nèi)炎 癥及匯管區(qū)各種病變。但也可觀(guān)察到其他的一些組織學(xué)特征，如：（1)單核細(xì)胞增 多癥樣病變，即單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)于肝竇中，形成串珠狀；（2)肝細(xì)胞大泡性脂肪變 性；（3)膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至有淋巴濾泡形成。膽管細(xì)胞損 毀，小葉間膽管數(shù)量減少，類(lèi)似于自身免疫性肝炎；（4)常見(jiàn)界面性炎癥。

八、抗病毒治療目的和藥物 　

　（一）抗病毒治療的目的抗病毒治療的目的是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止 進(jìn)展為肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量。

  （二）抗病毒治療的有效藥物 。

九、抗病毒治療的適應(yīng)證只有確診為血清HCV RNA或HCVcAg陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療

　（一）一般丙型肝炎患者的治療

　　1. 急性丙型肝炎：IFNα治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如 檢測(cè)到HCV RNA、HCVcAg陽(yáng)性，即應(yīng)開(kāi)始抗病毒治療。目前對(duì)急性丙型肝炎治療尚無(wú)統(tǒng)一方 案，建議給予普通IFNα 3MU，隔日1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應(yīng)同時(shí)服用 利巴韋林800～1000mg/d。

 　　2. 慢性丙型肝炎：(1)ALT或AST持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)有明顯炎癥壞死 （G≥2）或中度以上纖維化（S≥2）者，易進(jìn)展為肝硬化，應(yīng)給予積極治療。(2) ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應(yīng)根據(jù)肝活檢病理學(xué)結(jié)果決定是否治療。對(duì) 已有明顯纖維化（S2、S3）者，無(wú)論炎癥壞死程度如何，均應(yīng)給予抗病毒治療；對(duì) 輕微炎癥壞死且無(wú)明顯纖維化（S0、S1）者，可暫不治療，但每隔3～6個(gè)月應(yīng)檢測(cè) 肝功能。(3)ALT水平并不是預(yù)測(cè)患者對(duì)IFNα應(yīng)答的重要指標(biāo)。既往曾報(bào)道，用普 通IFNα治療ALT正常的丙型肝炎患者無(wú)明顯效果，因而不主張應(yīng)用IFNα治療。但 最近有研究發(fā)現(xiàn)，用PEG-IFNα-2a與利巴韋林聯(lián)合治療ALT正常的丙型肝炎患者,其 病毒學(xué)應(yīng)答率與ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，對(duì)于ALT正常或輕度升高的丙 型肝炎患者，只要HCV RNA陽(yáng)性，也可進(jìn)行治療，但尚需積累更多病例作進(jìn)一步研 究。

　　3. 丙型肝炎肝硬化：(1)代償期肝硬化（Child-Pugh A級(jí)）患者，盡管對(duì)治療 的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝功能衰竭和HCC等并發(fā) 癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀(guān)察下給予抗病毒治療。(2)失代償期肝硬化患者，多難以 耐受IFNα治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。

 　 4. 肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)：HCV相關(guān)的肝硬化或HCC患者經(jīng)肝移植后，HCV感染 復(fù)發(fā)率很高。IFNα治療對(duì)此類(lèi)患者有一定效果，但有促進(jìn)對(duì)移植肝排斥反應(yīng)的可 能，可在有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)和嚴(yán)密觀(guān)察下進(jìn)行抗病毒治療。

 　（二）特殊丙型肝炎患者的治療

　　1. 兒童和老年人：有關(guān)兒童慢性丙型肝炎的治療經(jīng)驗(yàn)尚不充分。初步臨床研 究結(jié)果顯示，IFNα單一治療的SVR率似高于成人，對(duì)藥物的耐受性也較好。65歲或 70歲以上的老年患者原則上也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，但一般對(duì)治療的耐受性較差。因 此，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、對(duì)藥物的耐受性、并發(fā)癥（如高血壓、冠心病等）及患者 的意愿等因素全面衡量，以決定是否給予抗病毒治療。

　　2. 酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促進(jìn)HCV復(fù)制，加劇肝損害，從而 加速發(fā)展為肝硬化甚至HCC的進(jìn)程。由于酗酒及吸毒患者對(duì)于抗病毒治療的依從性 、耐受性和SVR率均較低，因此，治療丙型肝炎必須同時(shí)戒酒及戒毒。

　　3. 合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染會(huì)加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的 進(jìn)展。對(duì)于HCV RNA陽(yáng)性/HBV DNA陰性者，先給予抗-HCV治療；對(duì)于兩種病毒均呈 活動(dòng)性復(fù)制者，建議首先以IFNα加利巴韋林清除HCV，對(duì)于治療后HBV DNA仍持續(xù) 陽(yáng)性者可再給予抗-HBV治療。對(duì)此類(lèi)患者的治療尚需進(jìn)行深入研究，以確定最佳治 療方案。 合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的進(jìn)展，抗-HCV治療主要取決于患者CD4+細(xì) 胞計(jì)數(shù)和肝組織的纖維化分期。免疫功能正常、尚無(wú)即刻進(jìn)行高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒 治療（HAART）指征者，應(yīng)首先治療HCV感染；正在接受HAART治療、肝纖維化呈S2 或S3的患者，需同時(shí)給予抗-HCV治療；但要特別注意觀(guān)察利巴韋林與抗-HIV核苷類(lèi) 似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。對(duì)于嚴(yán)重免疫抑制者（CD4+陽(yáng)性淋巴 細(xì)胞<2×108/L），應(yīng)首先給予抗-HIV治療，待免疫功能重建后，再考慮抗-HCV治 療。

 　　4. 慢性腎功能衰竭：對(duì)于慢性丙型肝炎伴有腎功能衰竭且未接受透析者，不應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。已接受透析且組織病理學(xué)上尚無(wú)肝硬化的患者（特別是準(zhǔn)備行 腎移植的患者），可單用IFNα治療（應(yīng)注意在透析后給藥）。由于腎功能不全的 患者可發(fā)生嚴(yán)重溶血，因此，一般不應(yīng)用利巴韋林聯(lián)合治療。

十一、抗病毒治療應(yīng)答的類(lèi)型及影響因素

十二、慢性丙型肝炎治療方案

 　　治療前應(yīng)進(jìn)行HCV RNA基因分型 (1型和非1型)和血中HCV RNA定量，以決定抗 病毒治療的療程和利巴韋林的劑量。HCV RNA基因?yàn)?/SPAN>1型，或(和)HCV RNA定量≥2×106拷貝/ml者，可選用下列方案 之一：

      1．PEG-IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案 　

      2．普通IFNα聯(lián)合利巴韋林治療方案

      3. 不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者的治療方案 （三）對(duì)于治療后復(fù)發(fā)或無(wú)應(yīng)答患者的治療 對(duì)于初次單用IFNα治療后復(fù)發(fā)的患者，采用PEG-IFNα-2a或普通IFNα聯(lián)合利巴韋 林再次治療，可獲得較高SVR率(47%，60%)；對(duì)于初次單用IFNα無(wú)應(yīng)答的患者，采 用普通IFNα或PEG-IFNα-2a聯(lián)合利巴韋林再次治療，其SVR率較低（分別為12%～ 15%和34%～40%）。對(duì)于初次應(yīng)用普通IFNα和利巴韋林聯(lián)合療法無(wú)應(yīng)答或復(fù)發(fā)的患 者，可試用PEG-IFNα-2a與利巴韋林聯(lián)合療法。  

十三、抗病毒治療的不良反應(yīng)及處理方法

十四、丙型肝炎患者的監(jiān)測(cè)和隨訪(fǎng)

　（一）對(duì)接受抗病毒治療患者的隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)

　　1. 治療前監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：治療前應(yīng)檢測(cè)肝腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及 尿常規(guī)。開(kāi)始治療后的第1個(gè)月應(yīng)每周檢查1次血常規(guī)，以后每個(gè)月檢查1次直至6個(gè) 月，然后每3個(gè)月檢查1次。

　　2. 生化學(xué)檢測(cè)：治療期間每個(gè)月檢查ALT，治療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)每2個(gè)月檢測(cè)1 次。即使患者HCV未能清除，也應(yīng)定期復(fù)查ALT。

    3. 病毒學(xué)檢查：治療3個(gè)月時(shí)測(cè)定量HCV RNA；在治療結(jié)束時(shí)及結(jié)束后6個(gè)月也應(yīng)檢測(cè)HCV RNA。

 　 4. 不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)：所有患者在治療過(guò)程中每6個(gè)月、治療結(jié)束后每3～6個(gè)月 檢測(cè)甲狀腺功能，如治療前就已存在甲狀腺功能異常，則應(yīng)每月檢查甲狀腺功能。 對(duì)于老年患者，治療前應(yīng)做心電圖檢查和心功能判斷。應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài)，尤其 是對(duì)表現(xiàn)有明顯抑郁癥和有自殺傾向的患者，應(yīng)停藥并密切防護(hù)。

十五、提高丙型肝炎患者對(duì)治療的依從性患者的依從性是影響療效的一個(gè)重要因素

    醫(yī)生應(yīng)在治療開(kāi)始前向患者詳細(xì)解 釋本病的自然病程，并說(shuō)明抗病毒治療的必要性、現(xiàn)有抗病毒治療的療程、療效及 所需的費(fèi)用等。還應(yīng)向患者詳細(xì)介紹藥物的不良反應(yīng)及其預(yù)防和減輕的方法，以及定期來(lái)醫(yī)院檢查的重要性，并多給患者關(guān)心、安慰和鼓勵(lì)，以取得患者的積極配合 ，從而提高療效。

      附件:中國(guó)丙型肝炎防治指南PDF格式