近年來，隨著新型直接抗病毒藥（DAA）出現，無干擾素治療方案的推出，HCV 感染者的治愈率明顯提高，也為合并 HCV 感染的慢性腎病（CKD）患者帶來新的希望。

　　來自法國索邦聯合大學的 Cacoub 教授及其團隊，就新形勢下，合并 HCV 感染的 CKD 患者臨床表現、治療及預后進行了綜述，發表在 Journal of Hepatology 雜志。

　　多項研究表明，HCV 感染與 CKD 發病密切相關，主要表現在：

1）透析患者 中 HCV 感染率顯著增加，主要與透析時間、種族、性別、HBV 感染、是否行腎移植、飲酒及藥物濫用等因素有關。

2）HCV 感染者 CKD 患病風險增加。HCV 血清學陽性是患者出現蛋白尿的獨立危險因素，當 HCV 感染者發生血清學轉化后， CKD 發病風險明顯降低，因此監測 HCV 感染患者腎功能，將獲益良多。但研究發現，HCV 感染與 CKD 疾病進展無明顯相關性。

3）HCV 相關性混合型冷球蛋白血癥血管炎（CryoVas）與 CKD：CryoVas 由抗原、冷球蛋白及補體復合物在血管壁沉積引起，表現為紫癜、關節炎、周圍神經病變及腎小球腎炎。研究表明，70%～80% CryoVas 與 HCV 感染相關，其中約 20%～35% 患者合并 CKD。大部分 CryoVas 患者死于 ESRD，多元回歸分析顯示，低齡且盡早行抗病毒治療，可提高 CryoVas 患者生存率。除了患者合并 CKD，事實上，我國現階段仍以 PR 方案為 HCV 感染者接受抗病毒治療主要方案，但 PR 治療存在諸多禁忌，如妊娠、失代償期肝硬化、年齡 >70 歲等。

1）HCV 感染對終末期腎病（ESKD）和腎移植（KT）患者的影響。HCV 血清學陽性患者糖尿病和缺血性心肌病風險增加，透析生存率較低，行 KT 后，移植物存活率較低，死亡率較高。

2）CKD 對 HCV 感染患者肝臟影響。研究發現，ESRD 合并 HCV 感染且接受規律透析患者，肝纖維化程度及肝臟炎癥活動度較未透析患者低，推測主要與透析分離并降低病毒顆粒數、減少細胞因子產生有關。目前并未有數據顯示 KT 會加重 HCV 感染患者肝損傷。

　　據 2015 歐洲肝病學會（EASL）指南推薦，DAA 聯合治療方案的具體選擇，需要綜合考慮 HCV 基因型、是否合并肝硬化及其 Child Pugh 分級，以及之前抗病毒治療效果。所有初治或經治 HCV 感染引起肝損害及 CKD 患者，均應進行治療。

　　DAA 類藥物 Sofosbuvir 主要經腎臟代謝，故 ESRD 和 GFR<30 ml/min 患者不推薦使用；Ledipasvir 雖不經腎臟代謝，但因其結構類似 Sofosbuvir，ESRD 和 GFR<30 ml/min 患者使用證據不足，故也不推薦；Simeprevir 主要經肝臟代謝，但因臨床證據不足，不推薦用于嚴重 CKD 患者。Daclatasvir 可用于嚴重 CKD 患者。

 　　paritaprevir / ritonavir / ombitasvir / dasabuvir 可用于各期 CKD 患者，且不需調整劑量。grazoprevir + elbasvir 是迄今為止唯一可用于 ESRD 的聯合 DAA 抗病毒方案。腎小球濾過濾（GFR）>30 ml/min 患者，DAA 選擇無限制；GFR<30 且>15 ml/min, 推薦使用 paritaprevir / ritonavir / ombitasvir / dasabuvir 或 grazoprevir+elbasvir；ESRD GFR<15 ml/min 或透析患者，目前僅推薦使用 grazoprevir +elbasvir。

1）未行 KT 的 ESRD 患者：前期研究顯示，接受長期透析患者，聚乙二醇長效干擾素（PegIFN）聯合利巴韋林（RBV）持續病毒學應答（SVR）率為 60%。因 IFN 較易引起腎臟不良反應，當前 HCV 合并 CKD 治療研究，主要集中于無 IFN 的 DAA 療效評價。

2） DAA 未問世之前 KT 患者：移植之前使用以 IFN 為基礎的抗病毒治療，可降低排斥反應風險。目前，有關 KT 之后使用 DAA 療效評價缺乏臨床研究證據。

3）HCV-CryoVas 合并 CKD：CryoVas 患者癥狀隨 HCV 清除而減輕。PegIFN+RBV 聯合蛋白酶抑制劑（boceprevir / telaprevir）, 使 56.5% 的基因 1 型 HCV-CryoVas 患者達到臨床治愈。 HCV-CryoVas 合并 CKD 患者，單行抗病毒治療并未顯著改善疾病預后，仍需要聯合免疫抑制治療：研究顯示，PegIFN+RBV 聯合利妥昔單抗可帶來快速臨床緩解，增加冷球蛋白清除率。進展性腎小球腎炎，可推薦行血漿置換。一項納入 15 項研究、34563 例慢性 HCV 感染患者（包括肝硬化或合并 HIV 感染者）的薈萃分析結果表明，獲得 SVR 的患者生存率有顯著提高。

　　因 HCV 合并 CKD 發病率逐漸增加且預后不良，故推薦對 HCV 感染患者常規行腎臟篩查，包括蛋白尿、血尿、肌酐和 GFR 。對合并 HCV 感染合的 CKD 患者，推薦在 KT 前盡早予 DAA 行抗病毒治療，如若器官捐贈者 HCV 血清學陽性，建議移植后繼續治療。毫無疑問，隨著臨床研究的深入，我們的治療手段會不斷推陳出新，而合并 HCV 感染的 CKD 患者預后將會更加樂觀。