吳　丹，李智偉  

 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院感染科

1　HCV及其相關(guān)疾病

HCV為RNA病毒，目前認(rèn)為人類(lèi)是其唯一的天然宿主。HCV基因具有高變異性，目前可至少分為6個(gè)基因型及多個(gè)亞型。HCV主要經(jīng)血液傳播，呈全球性流行，其感染具有高度隱匿性、高漏診率及高慢性化率。

我國(guó)是世界上HCV感染者最多的國(guó)家之一，總的HCV抗體（抗-HCV）陽(yáng)性率約為1.3%，基因型主要為1b和2a。HCV感染易發(fā)展為肝硬化、肝細(xì)胞癌，全世界每年由HCV感染導(dǎo)致的死亡病例約為35萬(wàn)。

目前尚無(wú)有效預(yù)防HCV感染的疫苗，因此對(duì)HCV感染進(jìn)行早期、準(zhǔn)確診斷和及時(shí)、有效治療，不但能控制HCV感染者自身疾病，還有阻斷HCV傳播、預(yù)防HCV感染的重要作用。

2　丙型肝炎相關(guān)檢測(cè)

2.1　HCV的診斷指標(biāo)

HCV相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)是診斷HCV感染的重要依據(jù)，也是抗HCV治療評(píng)估療效的重要指標(biāo)，在HCV感染及診治過(guò)程中發(fā)揮著不可替代的作用。某些HCV相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)更是制訂個(gè)體化治療方案的重要依據(jù)。目前，HCV相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的主要方法有：抗原抗體檢測(cè)、HCV RNA定性定量檢測(cè)及基因分型檢測(cè)等。

2.1.1　抗-HCV檢測(cè)　

人體感染HCV后產(chǎn)生針對(duì)HCV的特異性抗體，即抗-HCV。該抗體是HCV感染篩查、診斷的最常用指標(biāo)之一。常用的抗-HCV檢測(cè)方法包括ELISA、化學(xué)發(fā)光法、膠體金法等。其中ELISA是抗-HCV檢測(cè)最常用的篩查方法，目前國(guó)內(nèi)最廣泛應(yīng)用的是第3代ELISA抗-HCV IgG 試劑，其具有操作簡(jiǎn)單、成本低、檢測(cè)特異度高的優(yōu)點(diǎn)。需要注意的是，抗-HCV具有窗口期，其檢測(cè)結(jié)果不適用于急性HCV感染的早期診斷，同時(shí)抗-HCV陽(yáng)性存在時(shí)間長(zhǎng)，因此不能僅憑抗-HCV陽(yáng)性來(lái)確定是HCV現(xiàn)癥感染還是已經(jīng)治愈的既往感染。

2.1.2　HCV核心抗原檢測(cè)　

HCV核心抗原由191個(gè)氨基酸組成，是HCV感染的重要標(biāo)志。目前，較常用的檢測(cè)該指標(biāo)的方法為ELISA試劑雙抗夾心法或者化學(xué)發(fā)光法，可以檢測(cè)標(biāo)本中的游離HCV核心抗原或者總HCV核心抗原。HCV核心抗原是HCV早期感染的標(biāo)志之一。因此，通過(guò)對(duì)HCV核心抗原的檢測(cè)，可以對(duì)HCV的早期感染作出診斷，HCV核心抗原的檢測(cè)結(jié)果可作為HCV感染的確診依據(jù)。

2.1.3　HCV RNA檢測(cè)　

被HCV感染后，宿主體內(nèi)HCV基因組復(fù)制出現(xiàn)較早，感染數(shù)天后，可出現(xiàn)病毒血癥的癥狀。因此，在發(fā)生HCV感染后1～2周內(nèi)進(jìn)行HCV RNA檢測(cè)就能作出相應(yīng)診斷。目前HCV RNA的檢測(cè)方法包括定性檢測(cè)和定量檢測(cè)。HCV RNA定性檢測(cè)的方法主要有反轉(zhuǎn)錄-PCR及轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)的擴(kuò)增2種。HCV RNA定量檢測(cè)是以定性檢測(cè)為基礎(chǔ)發(fā)展而來(lái)，是對(duì)HCV RNA的進(jìn)一步量化檢測(cè)，也是目前HCV感染確定診斷的主要手段。分支DNA技術(shù)、定量RT-PCR和實(shí)時(shí)熒光定量PCR（FQPCR）是目前應(yīng)用較廣的HCV RNA定量檢測(cè)技術(shù)。其中，F(xiàn)Q-PCR技術(shù)檢測(cè)也是判斷HCV感染最為可靠的方法之一。

2.1.4　HCV基因型檢測(cè)　

目前，全球得到廣泛認(rèn)同的HCV基因型命名系統(tǒng)有Cha系統(tǒng)、Okomoto系統(tǒng)、Kanazawa系統(tǒng)和Simmonds系統(tǒng)。世界各國(guó)的主要文獻(xiàn)報(bào)道基本都采用Simmonds命名系統(tǒng)，該命名系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛，它將HCV分為6個(gè)基因型，100多個(gè)亞型。

檢測(cè)HCV基因分型的方法有很多種，應(yīng)用于臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的主要是基于PCR的分子生物學(xué)方法。具體方法主要包括：直接測(cè)序法、型特異性引物擴(kuò)增法、反向線性探針雜交法、特異引物錯(cuò)配延伸法、型特異性PCR-RFLP法以及基因芯片法等。其中直接測(cè)序法是最經(jīng)典、最準(zhǔn)確的HCV基因分型方法，被認(rèn)為是HCV基因分型的金標(biāo)準(zhǔn)；并且還可通過(guò)對(duì)HCV的前沿不同分離株，進(jìn)行進(jìn)化樹(shù)分析，能進(jìn)一步開(kāi)展HCV基因型追根溯源及HCV傳播方式改變的研究。

2.1.5　HCV耐藥相關(guān)基因檢測(cè)　

目前檢測(cè)HCV耐藥相關(guān)基因突變的方法有DNA測(cè)序法以及體外表型分析法。其中，PCR產(chǎn)物直接測(cè)序法、新一代深度測(cè)序方法均屬DNA測(cè)序法。而通過(guò)測(cè)定抑制病毒復(fù)制所需的藥物濃度如EC50或EC90則屬體外表型分析法。目前已確認(rèn)的耐藥相關(guān)突變位點(diǎn)主要有：與NS3/4A靶點(diǎn)相關(guān)的V36M、T54A、Q80K、R155K、A156T和D168V；與NS5A靶點(diǎn)相關(guān)的M28T、Q30E/H/R、L31M、H58D和Y93H/N；與NS5B靶點(diǎn)相關(guān)的S282T、C316N/H/F、M414T、A421V、P495L/S和S556G等。

2.2　宿主IL-28B基因多態(tài)性的檢測(cè)　

IL-28B基因編碼IFNλ3，是一類(lèi)屬于IFNλ家族的新型IL編碼基因，該基因上存在2個(gè)與HCV療效相關(guān)性最強(qiáng)的單核苷酸多態(tài)性（SNPs）位點(diǎn)：s12979860-IL-28B上游3ｋb處和rs8099917-IL-28B上游8ｋb處，常用的IL-28B基因分型方法包括DNA直接測(cè)序、TaqManSNP探針?lè)ǖ取?/SPAN>

2.3　肝臟疾病的相關(guān)診斷指標(biāo)　

對(duì)于已經(jīng)明確為丙型肝炎的患者，在確定抗HCV治療方案前需通過(guò)完善血常規(guī)、生化指標(biāo)、肝纖維化指標(biāo)、相關(guān)影像學(xué)檢查以及肝臟病理檢查來(lái)明確肝臟及其他重要臟器的情況。

目前，臨床尚沒(méi)有合適的早期肝纖維化診斷方法。無(wú)創(chuàng)的肝纖維化診斷方法主要包括血清學(xué)方法和影像學(xué)方法。血清學(xué)方法敏感性和特異性不強(qiáng)，但簡(jiǎn)單易行，如AST與PLT比值指數(shù)和FIB-4等；影像學(xué)方法主要為瞬時(shí)彈性成像和聲輻射力脈沖成像/點(diǎn)的剪切波彈性成像等。同時(shí)，肝臟的超聲、CT及MRI對(duì)監(jiān)測(cè)慢性丙型肝炎的進(jìn)展、對(duì)有無(wú)肝硬化的判斷及其并發(fā)癥、對(duì)肝細(xì)胞癌等占位性病變的發(fā)現(xiàn)及診斷均有重要作用。肝活組織檢查雖為有創(chuàng)性檢查，但目前仍是肝臟炎癥和疾病分期的金標(biāo)準(zhǔn)。此方法對(duì)丙型肝炎的診斷、炎癥活動(dòng)度和纖維化分期評(píng)價(jià)至關(guān)重要，同時(shí)，對(duì)抗HCV治療的療效和預(yù)后判斷方面也有著其他檢測(cè)方法不可替代的重要作用。

3　精準(zhǔn)檢測(cè)是DAA時(shí)代抗HCV治療的基石

隨著DAA在臨床的廣泛應(yīng)用，更多的HCV感染者從中受益。與以往的PR方案相比，DAA在臨床應(yīng)用中需要關(guān)注和解決的問(wèn)題都有了很大變化。PR方案依據(jù)HCV基因型不同，僅僅是治療療程不同而已。而DAA方案對(duì)HCV基因型有著更嚴(yán)格的依賴(lài)性，對(duì)于不同基因型的患者，DAA方案藥物的選擇、療程治療中及治療后對(duì)患者的管理均有不同。可以說(shuō)，在抗HCV治療的DAA時(shí)代，對(duì)于疾病的管理，全程都需要精準(zhǔn)的臨床檢驗(yàn)來(lái)保駕護(hù)航。

3.1　疾病診斷階段　

對(duì)于HCV感染者的篩查，可以通過(guò)抗-HCV檢測(cè)來(lái)實(shí)現(xiàn)。若出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，想要確定是否為丙型肝炎現(xiàn)癥患者，則需進(jìn)一步進(jìn)行HCV RNA檢測(cè)。血清抗-HCV滴度越高，HCV RNA檢出可能性就越大。HCV RNA定量檢測(cè)是抗HCV治療的基礎(chǔ)。此外，我國(guó)2015年丙型肝炎防治指南（更新版）還指出：在缺乏HCV RNA檢測(cè)條件時(shí)，可考慮進(jìn)行HCV核心抗原的檢測(cè)，用于慢性HCV感染者的實(shí)驗(yàn)室診斷。

3.2　治療前的評(píng)估　

HCV基因型是確定患者治療方案最重要的基線指標(biāo)，不同基因型患者抗病毒治療療程、利巴韋林劑量、病毒學(xué)應(yīng)答均不同。盡管，已有全基因型DAA及DAA組合應(yīng)用于臨床，但檢測(cè)HCV的基因型及亞型仍是目前制訂DAA方案的基礎(chǔ)，這對(duì)于抗HCV治療方案的制訂及預(yù)后的評(píng)估都具有重要意義，根據(jù)病毒基因型以及亞型，才能制訂個(gè)體化治療方案，使患者最大可能獲得持續(xù)性病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）。因此，HCV基因分型應(yīng)當(dāng)在抗病毒治療之前進(jìn)行。同時(shí)，還應(yīng)明確患者的肝纖維化程度或有無(wú)肝硬化及肝硬化程度，來(lái)最終確定患者最終的治療療程。

3.3　治療期間的監(jiān)測(cè)　

因DAA具有良好的耐受性，副作用相對(duì)小，不需要在治療早期停藥，所以對(duì)各種實(shí)驗(yàn)室檢查的監(jiān)測(cè)似乎不如PR時(shí)代那么重要，需求明顯減少。但對(duì)于已發(fā)展為肝硬化的患者，或者治療方案中聯(lián)合有利巴韋林和（或）IFN，或者應(yīng)用某些DAA的患者，仍需在治療過(guò)程中較為頻繁檢查血常規(guī)及血生化指標(biāo)等。對(duì)于合并HIV感染以及有合并用藥存在肝硬化腎損傷的患者，為防止?jié)撛诘乃幬锵嗷プ饔茫枰黾颖O(jiān)測(cè)頻率。及時(shí)有效地定期監(jiān)測(cè)，是抗HCV治療安全有效的保障。

3.4　治療后的隨訪　

抗病毒治療獲得SVR的患者，如無(wú)進(jìn)展期肝纖維化，在治療結(jié)束后無(wú)需更多的隨訪；對(duì)于抗病毒治療未獲得SVR的患者，需要每年至少2次進(jìn)行與肝纖維化及肝細(xì)胞癌相關(guān)的檢查，以明確有無(wú)此類(lèi)事件的發(fā)生；對(duì)于進(jìn)展期肝纖維化及肝硬化的患者，需要監(jiān)測(cè)食管胃底靜脈曲張及肝細(xì)胞癌發(fā)生的可能。如果患者存在HCV持續(xù)感染的風(fēng)險(xiǎn)或者存在其他無(wú)法解釋的肝功能異常，需要監(jiān)測(cè)HCV的復(fù)發(fā)和再感染。在這種情況下，建議進(jìn)行HCVRNA定量檢測(cè)而不是抗-HCV血清學(xué)檢測(cè)。對(duì)于獲得SVR并且正在接受免疫抑制劑治療（激素、抗代謝藥、化療）的患者，不建議常規(guī)監(jiān)測(cè)HCV的復(fù)發(fā)。

4　小結(jié)

隨著對(duì)DAA相關(guān)研究的深入及相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，DAA已成為治療HCV感染的主流治療方法。精準(zhǔn)的HCV檢測(cè)是DAA治療丙型肝炎的基石。通過(guò)精準(zhǔn)的HCV檢測(cè)，可以使抗HCV的治療方案更加優(yōu)化，保障HCV感染者的全程管理，使疾病的危害降到最低，減少肝硬化、肝癌的發(fā)生，使DAA更好地造福于丙型肝炎患者，提高其生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。