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國家衛生計生委辦公廳關于安徽省淮南東方醫院集團新莊孜醫院血液透析感染丙肝事件的通報
國衛辦醫函[2017]530號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
近日，我委接群眾舉報稱安徽省淮南東方醫院集團新莊孜醫院（以下簡稱新莊孜醫院）發生血液透析感染事件。經責成安徽省衛生計生委調查核實發現該院自2007年至2016年共發生22例因血液透析導致的院內感染丙肝病例，且該院及其附屬集團總院存在故意瞞報漏報血液透析感染病例，出具虛假醫學醫學醫學證明材料，偽造醫學檢驗結果，未按規定進行傳染病疫情報告等違法違規行為，當地衛生計生行政部門已根據相關法律法規對涉事醫療機構給予警告，罰款，注銷血液透析診療科目等處罰，給予相關責任人記過。撤職、開除、暫停執業、吊銷《醫師執業證書》等處分處罰。
該事件反映出一些醫療機構管理混亂、部分醫務人員執法執業和醫療質量安全意識淡薄、地方衛生計生行政部門監管失當等問題。為鞏固醫療安全專項整頓活動成效，切實維護人民群眾健康和生命健康安全，現就進一步加強醫療機構質量安全管理提出以下要求：
一、充分認識醫療質量安全管理的重要性，依法依規執業
各級衛生計生行政部門和各級各類醫療機構要認真落實《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《醫療質量管理辦法》等相關法律法規、規章要求、認真落實醫療機構主體責任，增強法律意識，堅決克服麻痹大意和僥幸思想，牢固樹立底線思維和“紅線”意識，對醫院感染防控等涉及醫療質量安全的重點部門和環節要加強制度金額崗位培訓教育，強化醫療質量安全的自覺性、主動性，提高安全防范意識和質量管理能力。
二．全面排查醫療安全風險隱患，強化防控措施落實
各地結合2016-2017年度提升醫療質量工作和醫療安全專項整頓活動等工作，對醫院內部設計質量安全和環節進行全面檢查，抓緊對本地區、全行業的重大醫療安全風險和隱患進行動態排查，分級分類，做到心中有數，務必認真汲取教訓，真正把問題納入視線，同時舉一反三，通過科學組織，完善制度，優化流程等措施深化強化醫療安全風險監測，逐項明確隱患整改要求，試行掛牌、整改、銷號閉環管理，防止醫療質量安全隱患失控引發事故。
三、突出管理重點，認真落實診療規范要求
各地要認真貫徹落實醫院感染管理相關制度和規范，抓緊抓住醫院血液凈化中心、消毒供應室、手術室、內鏡室、新生兒監護病房、重癥監護病房和實驗室等重點部門和薄弱環節，建立對重點部門、重點環節的安全風險監控和管理機制，針對發現的問題采取積極有效的干預措施，深入開展醫療質量專項治理，加強可復用器械（物品）與一次性使用無菌醫療器械（物品）和醫療廢物管理，切實落實診療規范和醫院感染管理要求，規范臨床服務行為，堅決防止發生違反醫療操作常規的行為。
四、加強監督檢查，切實履行監管職責
各級衛生計生行政部門采取日常監督、隨機抽查、明察暗訪、督導檢查相結合的方式，加大醫療安全監管力度，督促醫療機構切實履行主體責任，切實加強醫療安全管理。對違法違規執業行為，發現一起，查處一起，公開曝光典型案件，加大醫療機構違法成本。要做到對轄區醫療質量安全狀況心中有數、整改要求明確清晰、防范措施落實見效，切實履行監管職責，維護人民群眾生命健康安全。
五、強化全行業監管，放置出現監管盲點
各級衛生計生行政部門要進一步落實全行業管理和屬地化監管責任，對民營醫療機構既要支持其發展，又要依法加強監管。要將民營醫療機構納入日常監管范圍，增強民營醫療機構質量、安全意識，不斷規范執業行為，加強業務培訓、提高診斷水平、落實規章制度、確保醫療安全，促進民營醫療機構健康、可持續發展。對執業中存在的問題要認真理清，并逐一進行監督檢查，對不符合設置標準和條件、執業行為不規范的醫療機構要限期整改，清潔嚴重的依法吊銷《醫療機構執業許可證》，涉嫌刑事犯罪的依法移交公安部門查處。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月27日
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