國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于安徽省淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院血液透析感染丙肝事件的通報(bào)

國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2017]530號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

    近日，我委接群眾舉報(bào)稱安徽省淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱新莊孜醫(yī)院）發(fā)生血液透析感染事件。經(jīng)責(zé)成安徽省衛(wèi)生計(jì)生委調(diào)查核實(shí)發(fā)現(xiàn)該院自2007年至2016年共發(fā)生22例因血液透析導(dǎo)致的院內(nèi)感染丙肝病例，且該院及其附屬集團(tuán)總院存在故意瞞報(bào)漏報(bào)血液透析感染病例，出具虛假醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)證明材料，偽造醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，未按規(guī)定進(jìn)行傳染病疫情報(bào)告等違法違規(guī)行為，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生計(jì)生行政部門已根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)涉事醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予警告，罰款，注銷血液透析診療科目等處罰，給予相關(guān)責(zé)任人記過。撤職、開除、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處分處罰。

該事件反映出一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理混亂、部分醫(yī)務(wù)人員執(zhí)法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)淡薄、地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門監(jiān)管失當(dāng)?shù)葐栴}。為鞏固醫(yī)療安全專項(xiàng)整頓活動(dòng)成效，切實(shí)維護(hù)人民群眾健康和生命健康安全，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全管理提出以下要求：

一、充分認(rèn)識(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重要性，依法依規(guī)執(zhí)業(yè)

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真落實(shí)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章要求、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，增強(qiáng)法律意識(shí)，堅(jiān)決克服麻痹大意和僥幸思想，牢固樹立底線思維和“紅線”意識(shí)，對(duì)醫(yī)院感染防控等涉及醫(yī)療質(zhì)量安全的重點(diǎn)部門和環(huán)節(jié)要加強(qiáng)制度金額崗位培訓(xùn)教育，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全的自覺性、主動(dòng)性，提高安全防范意識(shí)和質(zhì)量管理能力。

二．全面排查醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)隱患，強(qiáng)化防控措施落實(shí)

各地結(jié)合2016-2017年度提升醫(yī)療質(zhì)量工作和醫(yī)療安全專項(xiàng)整頓活動(dòng)等工作，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部設(shè)計(jì)質(zhì)量安全和環(huán)節(jié)進(jìn)行全面檢查，抓緊對(duì)本地區(qū)、全行業(yè)的重大醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)和隱患進(jìn)行動(dòng)態(tài)排查，分級(jí)分類，做到心中有數(shù)，務(wù)必認(rèn)真汲取教訓(xùn)，真正把問題納入視線，同時(shí)舉一反三，通過科學(xué)組織，完善制度，優(yōu)化流程等措施深化強(qiáng)化醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)，逐項(xiàng)明確隱患整改要求，試行掛牌、整改、銷號(hào)閉環(huán)管理，防止醫(yī)療質(zhì)量安全隱患失控引發(fā)事故。

三、突出管理重點(diǎn)，認(rèn)真落實(shí)診療規(guī)范要求

各地要認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范，抓緊抓住醫(yī)院血液凈化中心、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、內(nèi)鏡室、新生兒監(jiān)護(hù)病房、重癥監(jiān)護(hù)病房和實(shí)驗(yàn)室等重點(diǎn)部門和薄弱環(huán)節(jié)，建立對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和管理機(jī)制，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題采取積極有效的干預(yù)措施，深入開展醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)治理，加強(qiáng)可復(fù)用器械（物品）與一次性使用無菌醫(yī)療器械（物品）和醫(yī)療廢物管理，切實(shí)落實(shí)診療規(guī)范和醫(yī)院感染管理要求，規(guī)范臨床服務(wù)行為，堅(jiān)決防止發(fā)生違反醫(yī)療操作常規(guī)的行為。

四、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門采取日常監(jiān)督、隨機(jī)抽查、明察暗訪、督導(dǎo)檢查相結(jié)合的方式，加大醫(yī)療安全監(jiān)管力度，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)履行主體責(zé)任，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療安全管理。對(duì)違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，公開曝光典型案件，加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法成本。要做到對(duì)轄區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全狀況心中有數(shù)、整改要求明確清晰、防范措施落實(shí)見效，切實(shí)履行監(jiān)管職責(zé)，維護(hù)人民群眾生命健康安全。

五、強(qiáng)化全行業(yè)監(jiān)管，放置出現(xiàn)監(jiān)管盲點(diǎn)

各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要進(jìn)一步落實(shí)全行業(yè)管理和屬地化監(jiān)管責(zé)任，對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既要支持其發(fā)展，又要依法加強(qiáng)監(jiān)管。要將民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入日常監(jiān)管范圍，增強(qiáng)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量、安全意識(shí)，不斷規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、提高診斷水平、落實(shí)規(guī)章制度、確保醫(yī)療安全，促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康、可持續(xù)發(fā)展。對(duì)執(zhí)業(yè)中存在的問題要認(rèn)真理清，并逐一進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)不符合設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)和條件、執(zhí)業(yè)行為不規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要限期整改，清潔嚴(yán)重的依法吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，涉嫌刑事犯罪的依法移交公安部門查處。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳

2017年5月27日