作者    楊國麗  雷學忠   

四川大學華西醫(yī)院感染性疾病中心

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球約1.3億至1.5億人患有慢性丙型肝炎，其中有15%～30%于20年內(nèi)發(fā)展為肝硬化，每年約達50萬人因此死亡。血液透析患者的HCV感染率高于普通人群，并受國家經(jīng)濟水平及基線HCV感染率的影響。1995-2007年，我國大范圍內(nèi)HCV感染率為0.69%～7.03%；而血液透析患者的HCV感染率則可高達41.1%。隨著國家對血液制品管理的加強及HCV檢測手段的完善，HCV感染率逐漸下降；此外，2010年衛(wèi)生部頒布了《血液凈化標準操作規(guī)程》，使血液透析室的規(guī)范化管理大幅提高，血液透析患者的HCV感染情況也得到了較大改善。

輸血、手術(shù)、多中心透析、血液透析的時間及感染控制措施等均與HCV感染有關(guān)，與年齡及性別無關(guān)。

由于血液透析本身、免疫抑制、肝細胞生長因子及干擾素α等多種因素的影響，血液透析患者的氨基轉(zhuǎn)移酶及HCV RNA水平較普通人群低，給臨床工作者對HCV感染的診斷帶來了困難。

目前我國使用第四代ELAS檢查法檢測HCV抗體，對抗-HCV陽性患者，還需進一步篩查HCV RAN，從而加重了患者的經(jīng)濟負擔，且在一部分基層醫(yī)院尚未開展HCV RNA檢測。

發(fā)表于《內(nèi)科學年鑒》的一項研究結(jié)果顯示，丙型肝炎病毒核心抗原(HCVcAg)檢測可準確診斷HCV感染，在丙型肝炎病毒高度流行地區(qū)，有望代替目前常用的核酸檢測(NAT)。

問：丙肝核心抗原檢測有哪些優(yōu)勢？

答：

1、窗口期較短，可用于HCV感染的早期診斷

2、檢出率較高，用于獻血員篩查

3、成本較低，適合臨床樣本的常規(guī)篩查

4、定期篩查，可用于高危人群監(jiān)測

5、用于免疫功能障礙人群的HCV感染診斷　

6、鑒別HCV既往感染或現(xiàn)癥感染

與普通的血液透析患者相比，合并HCV感染的患者，其全因死亡率明顯升高；即使在進行腎移植術(shù)后其死亡風險仍較高；但由于經(jīng)濟、藥物不良反應等因素，只有少部分患者接受抗HCV治療。

1．干擾素聯(lián)合利巴韋林方案（標準治療方案，PR方案）：

2011年之前，PR方案是全球治療丙型肝炎的唯一方案，療程長、不良反應多（特別是利巴韋林引起的貧血）、持續(xù)性病毒學應答率低等因素，使該方案在血液透析人群中的使用受到很大限制。

2．直接抗病毒藥方案：

自2011年美國食品藥品監(jiān)督管理局批準telaprevir及boceprevir用于基因1型慢性丙型肝炎治療后，一些高效的、不含干擾素的方案不斷得到證實。美國、歐洲等發(fā)達國家和地區(qū)最快更新了抗病毒治療方案。

雖然這些治療方案有療效顯著、療程短、患者耐受性好等諸多優(yōu)點，但在需血液透析患者中的研究尚不充分，特別是這些方案大多包含Sofosbuvir，該藥80%需經(jīng)腎臟清除，雖然有研究結(jié)果表明Sofosbuvir及其活性代謝產(chǎn)物Sofosbuvir-007并沒有在血液透析患者中有明顯蓄積；也有文獻報道支持Sofosbuvir可在該人群中使用，但仍需更多的臨床研究證明其遠期安全性。目前有確切研究結(jié)果表明可用于血液透析患者的方案只有Elbasvir Grazoprevir復合制劑方案，無需劑量調(diào)整,且高達99%的患者可獲得12周的持續(xù)性病毒學應答（血液透析患者：99%；非血液透析患者：100%）。

隨著國家對丙型肝炎及血液透析患者管理的加強，HCV在血液透析患者的流行情況逐漸得到改善，但由于合并貧血、心血管疾病等并發(fā)癥，以長效干擾素為基礎(chǔ)的治療方案已不能滿足這部分患者對治療的需求。直接抗病毒藥的出現(xiàn)無疑是抗-HCV治療的重大突破，但這些新藥在合并終末期腎病的患者中的研究尚不充分，且現(xiàn)有資料均來源于國外，對中國人是否需要劑量調(diào)整、藥物遠期效應等問題還需進一步研究。

摘自：中華肝臟病雜志, 2017,25(03)：233-236.