我國的病毒性肝炎患者以感染乙型肝炎病毒（HBV）及丙型肝炎病毒（HCV）為主。慢性丙型肝炎（CHC）起病隱匿，早期常無明顯肝功能受損的表現，在體內不易清除，慢性化率高，是肝硬化、肝細胞癌等疾病的重要原因。血液透析患者HCV的感染率高于普通人群，本文就這類人群丙型肝炎的流行情況、診斷及治療方面進行討論。
作者 楊國麗 雷學忠
四川大學華西醫院感染性疾病中心
據世界衛生組織估計，全球約1.3億至1.5億人患有慢性丙型肝炎，其中有15%～30%于20年內發展為肝硬化，每年約達50萬人因此死亡。血液透析患者的HCV感染率高于普通人群，并受國家經濟水平及基線HCV感染率的影響。1995-2007年，我國大范圍內HCV感染率為0.69%～7.03%；而血液透析患者的HCV感染率則可高達41.1%。隨著國家對血液制品管理的加強及HCV檢測手段的完善，HCV感染率逐漸下降；此外，2010年衛生部頒布了《血液凈化標準操作規程》，使血液透析室的規范化管理大幅提高，血液透析患者的HCV感染情況也得到了較大改善。
輸血、手術、多中心透析、血液透析的時間及感染控制措施等均與HCV感染有關，與年齡及性別無關。
由于血液透析本身、免疫抑制、肝細胞生長因子及干擾素α等多種因素的影響，血液透析患者的氨基轉移酶及HCV RNA水平較普通人群低，給臨床工作者對HCV感染的診斷帶來了困難。
目前我國使用第四代ELAS檢查法檢測HCV抗體，對抗-HCV陽性患者，還需進一步篩查HCV RAN，從而加重了患者的經濟負擔，且在一部分基層醫院尚未開展HCV RNA檢測。
發表于《內科學年鑒》的一項研究結果顯示，丙型肝炎病毒核心抗原(HCVcAg)檢測可準確診斷HCV感染，在丙型肝炎病毒高度流行地區，有望代替目前常用的核酸檢測(NAT)。
問：丙肝核心抗原檢測有哪些優勢？
答：
1、窗口期較短，可用于HCV感染的早期診斷
2、檢出率較高，用于獻血員篩查
3、成本較低，適合臨床樣本的常規篩查
4、定期篩查，可用于高危人群監測
5、用于免疫功能障礙人群的HCV感染診斷
6、鑒別HCV既往感染或現癥感染
與普通的血液透析患者相比，合并HCV感染的患者，其全因死亡率明顯升高；即使在進行腎移植術后其死亡風險仍較高；但由于經濟、藥物不良反應等因素，只有少部分患者接受抗HCV治療。
1．干擾素聯合利巴韋林方案（標準治療方案，PR方案）：
2011年之前，PR方案是全球治療丙型肝炎的唯一方案，療程長、不良反應多（特別是利巴韋林引起的貧血）、持續性病毒學應答率低等因素，使該方案在血液透析人群中的使用受到很大限制。
2．直接抗病毒藥方案：
自2011年美國食品藥品監督管理局批準telaprevir及boceprevir用于基因1型慢性丙型肝炎治療后，一些高效的、不含干擾素的方案不斷得到證實。美國、歐洲等發達國家和地區最快更新了抗病毒治療方案。
雖然這些治療方案有療效顯著、療程短、患者耐受性好等諸多優點，但在需血液透析患者中的研究尚不充分，特別是這些方案大多包含Sofosbuvir，該藥80%需經腎臟清除，雖然有研究結果表明Sofosbuvir及其活性代謝產物Sofosbuvir-007并沒有在血液透析患者中有明顯蓄積；也有文獻報道支持Sofosbuvir可在該人群中使用，但仍需更多的臨床研究證明其遠期安全性。目前有確切研究結果表明可用于血液透析患者的方案只有Elbasvir Grazoprevir復合制劑方案，無需劑量調整,且高達99%的患者可獲得12周的持續性病毒學應答（血液透析患者：99%；非血液透析患者：100%）。
隨著國家對丙型肝炎及血液透析患者管理的加強，HCV在血液透析患者的流行情況逐漸得到改善，但由于合并貧血、心血管疾病等并發癥，以長效干擾素為基礎的治療方案已不能滿足這部分患者對治療的需求。直接抗病毒藥的出現無疑是抗-HCV治療的重大突破，但這些新藥在合并終末期腎病的患者中的研究尚不充分，且現有資料均來源于國外，對中國人是否需要劑量調整、藥物遠期效應等問題還需進一步研究。
摘自：中華肝臟病雜志, 2017,25(03)：233-236.
