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吳 丹，李智偉
中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院感染科
導(dǎo)讀
自2011年直接抗病毒藥物（DAA）的問世為丙型肝炎治療帶來了全新變化，并逐漸成為了丙型肝炎治療的首選藥物。本文將就DAA應(yīng)用背景下HCV感染臨床診斷的相關(guān)問題進(jìn)行闡述。
1 HCV及其相關(guān)疾病
HCV為RNA病毒，目前認(rèn)為人類是其唯一的天然宿主。HCV基因具有高變異性，目前可至少分為6個基因型及多個亞型。HCV主要經(jīng)血液傳播，呈全球性流行，其感染具有高度隱匿性、高漏診率及高慢性化率。
我國是世界上HCV感染者最多的國家之一，總的HCV抗體（抗-HCV）陽性率約為1.3%，基因型主要為1b和2a。HCV感染易發(fā)展為肝硬化、肝細(xì)胞癌，全世界每年由HCV感染導(dǎo)致的死亡病例約為35萬。
目前尚無有效預(yù)防HCV感染的疫苗，因此對HCV感染進(jìn)行早期、準(zhǔn)確診斷和及時、有效治療，不但能控制HCV感染者自身疾病，還有阻斷HCV傳播、預(yù)防HCV感染的重要作用。
2 丙型肝炎相關(guān)檢測
2.1 HCV的診斷指標(biāo)
HCV相關(guān)實驗室檢測是診斷HCV感染的重要依據(jù)，也是抗HCV治療評估療效的重要指標(biāo)，在HCV感染及診治過程中發(fā)揮著不可替代的作用。某些HCV相關(guān)檢測指標(biāo)更是制訂個體化治療方案的重要依據(jù)。目前，HCV相關(guān)實驗室檢測的主要方法有：抗原抗體檢測、HCV RNA定性定量檢測及基因分型檢測等。
2.1.1 抗-HCV檢測
人體感染HCV后產(chǎn)生針對HCV的特異性抗體，即抗-HCV。常用的抗-HCV檢測方法包括ELISA、化學(xué)發(fā)光法、膠體金法等。需要注意的是，抗-HCV具有窗口期，其檢測結(jié)果不適用于急性HCV感染的早期診斷，同時抗-HCV陽性存在時間長，因此不能僅憑抗-HCV陽性來確定是HCV現(xiàn)癥感染還是已經(jīng)治愈的既往感染。
2.1.2 HCV核心抗原檢測
HCV核心抗原由191個氨基酸組成，是HCV感染的重要標(biāo)志。目前，較常用的檢測該指標(biāo)的方法為ELISA試劑雙抗夾心法或者化學(xué)發(fā)光法，可以檢測標(biāo)本中的游離HCV核心抗原或者總HCV核心抗原。HCV核心抗原是HCV早期感染的標(biāo)志之一。因此，通過對HCV核心抗原的檢測，可以對HCV的早期感染作出診斷，HCV核心抗原的檢測結(jié)果可作為HCV感染的確診依據(jù)。
2.1.3 HCV RNA檢測
被HCV感染后，宿主體內(nèi)HCV基因組復(fù)制出現(xiàn)較早，感染數(shù)天后，可出現(xiàn)病毒血癥的癥狀。因此，在發(fā)生HCV感染后1～2周內(nèi)進(jìn)行HCV RNA檢測就能作出相應(yīng)診斷。目前HCV RNA的檢測方法包括定性檢測和定量檢測。PCR方法檢測HCV—RNA靈敏度高。是反映體內(nèi)型肝炎病毒活動的直接證據(jù)，但HCV—RNA檢測對人員、技術(shù)、環(huán)境、儀器設(shè)備及成本要求較高，無法獲得全面開展 。
2.1.4 HCV基因型檢測
檢測HCV基因分型的方法有很多種，應(yīng)用于臨床實驗室檢測的主要是基于PCR的分子生物學(xué)方法。具體方法主要包括：直接測序法、型特異性引物擴增法、反向線性探針雜交法、特異引物錯配延伸法、型特異性PCR-RFLP法以及基因芯片法等。
2.1.5 HCV耐藥相關(guān)基因檢測
目前檢測HCV耐藥相關(guān)基因突變的方法有DNA測序法以及體外表型分析法。其中，PCR產(chǎn)物直接測序法、新一代深度測序方法均屬DNA測序法。而通過測定抑制病毒復(fù)制所需的藥物濃度如EC50或EC90則屬體外表型分析法。
2.2 宿主IL-28B基因多態(tài)性的檢測
IL-28B基因編碼IFNλ3，是一類屬于IFNλ家族的新型IL編碼基因，該基因上存在2個與HCV療效相關(guān)性最強的單核苷酸多態(tài)性（SNPs）位點：s12979860-IL-28B上游3ｋb處和rs8099917-IL-28B上游8ｋb處，常用的IL-28B基因分型方法包括DNA直接測序、TaqManSNP探針法等。
2.3 肝臟疾病的相關(guān)診斷指標(biāo)
對于已經(jīng)明確為丙型肝炎的患者，在確定抗HCV治療方案前需通過完善血常規(guī)、生化指標(biāo)、肝纖維化指標(biāo)、相關(guān)影像學(xué)檢查以及肝臟病理檢查來明確肝臟及其他重要臟器的情況。
目前，臨床尚沒有合適的早期肝纖維化診斷方法。無創(chuàng)的肝纖維化診斷方法主要包括血清學(xué)方法和影像學(xué)方法。血清學(xué)方法敏感性和特異性不強，但簡單易行，如AST與PLT比值指數(shù)和FIB-4等；影像學(xué)方法主要為瞬時彈性成像和聲輻射力脈沖成像/點的剪切波彈性成像等。
3 精準(zhǔn)檢測是DAA時代抗HCV治療的基石
隨著DAA在臨床的廣泛應(yīng)用，更多的HCV感染者從中受益。而DAA方案對HCV基因型有著更嚴(yán)格的依賴性，對于不同基因型的患者，DAA方案藥物的選擇、療程治療中及治療后對患者的管理均有不同。可以說，在抗HCV治療的DAA時代，對于疾病的管理，全程都需要精準(zhǔn)的臨床檢驗來保駕護航。
3.1 疾病診斷階段
對于HCV感染者的篩查，可以通過抗-HCV檢測來實現(xiàn)。若出現(xiàn)陽性結(jié)果，想要確定是否為丙型肝炎現(xiàn)癥患者，則需進(jìn)一步進(jìn)行HCV RNA檢測。血清抗-HCV滴度越高，HCV RNA檢出可能性就越大。HCV RNA定量檢測是抗HCV治療的基礎(chǔ)。此外，我國2015年丙型肝炎防治指南（更新版）指出：HCV核心抗原的檢測，可用于慢性HCV感染者的實驗室診斷。
3.2 治療前的評估
HCV基因型是確定患者治療方案最重要的基線指標(biāo)，不同基因型患者抗病毒治療療程、利巴韋林劑量、病毒學(xué)應(yīng)答均不同。盡管，已有全基因型DAA及DAA組合應(yīng)用于臨床，但檢測HCV的基因型及亞型仍是目前制訂DAA方案的基礎(chǔ)，這對于抗HCV治療方案的制訂及預(yù)后的評估都具有重要意義，根據(jù)病毒基因型以及亞型，才能制訂個體化治療方案，使患者最大可能獲得持續(xù)性病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）。
3.3 治療期間的監(jiān)測
對于已發(fā)展為肝硬化的患者，或者治療方案中聯(lián)合有利巴韋林和（或）IFN，或者應(yīng)用某些DAA的患者，仍需在治療過程中較為頻繁檢查血常規(guī)及血生化指標(biāo)等。對于合并HIV感染以及有合并用藥存在肝硬化腎損傷的患者，為防止?jié)撛诘乃幬锵嗷プ饔茫枰黾颖O(jiān)測頻率。及時有效地定期監(jiān)測，是抗HCV治療安全有效的保障。
3.4 治療后的隨訪
抗病毒治療獲得SVR的患者，如無進(jìn)展期肝纖維化，在治療結(jié)束后無需更多的隨訪；對于抗病毒治療未獲得SVR的患者，需要每年至少2次進(jìn)行與肝纖維化及肝細(xì)胞癌相關(guān)的檢查，以明確有無此類事件的發(fā)生；對于進(jìn)展期肝纖維化及肝硬化的患者，需要監(jiān)測食管胃底靜脈曲張及肝細(xì)胞癌發(fā)生的可能。如果患者存在HCV持續(xù)感染的風(fēng)險或者存在其他無法解釋的肝功能異常，需要監(jiān)測HCV的復(fù)發(fā)和再感染。
4 小結(jié)
隨著對DAA相關(guān)研究的深入及相關(guān)臨床經(jīng)驗的積累，DAA已成為治療HCV感染的主流治療方法。精準(zhǔn)的HCV檢測是DAA治療丙型肝炎的基石。通過精準(zhǔn)的HCV檢測，可以使抗HCV的治療方案更加優(yōu)化，保障HCV感染者的全程管理，使疾病的危害降到最低，減少肝硬化、肝癌的發(fā)生，使DAA更好地造福于丙型肝炎患者，提高其生活質(zhì)量，延長壽命。
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