【摘要】目的： 研究輸血傳播性丙型肝炎與輸血量、抗-HCV和ALT篩檢獻血血液、國內廠商的抗-HCV試劑盒質量的關系。方法： 抗-HCV采用ELISA檢測，ALT用速率法測定，HCV-RNA用RT-PCR定性測定，相關因素的統計分析應用χ2檢驗和相關回歸分析。結果： 輸血傳播性丙型肝炎發生率與輸血量X呈正相關。輸入異常ALT水平組血液的患者比輸入正常ALT水平組血液的患者丙型肝炎感染的發生率顯著增高（χ2=7.00，P<0.001)，輸入經抗-HCV篩檢的血液比輸入未經抗-HCV篩檢的血液的丙肝發生率減少79.76%，有非常顯著的意義（χ2=315.06，P<0.001）。獻血者ALT異常數與抗-HCV陽性兩者有關聯性（χ2=176.81，P<0.001），但關系很疏遠（Pearson列聯系數C=0.046）。國產ELISA抗-HCV試劑盒的弱陽性重復性符合率的差異無統計學意義（χ2=2.66，P>0.05），合計弱陽性重復性符合率是62.84%，不確定率是37.16%；總體陽性重復性符合率之間的差異有非常顯著的統計學意義（χ2=10.02，P<0.001），合計總陽性重復性符合率是90.01%，總不確定率是9.99%。兩次配對比較都證實國產ELISA抗-HCV試劑陽性檢出率差異有非常顯著的統計學意義（χ2=8.05，χ2=30.11，P<0.01）。結論： 隨著輸血量的增大，輸血后丙型肝炎感染的危險性隨之增大，符合Frost-Reed模型。血站的ALT檢測有必要應該IFCC推薦方法，規范操作，減少誤差，保證血液安全。建議血站用高質量的ELISA抗-HCV試劑，并增加HCV-Ag或HCV-RNA檢測以縮短感染的“窗口期”，減少HCV病毒感染的殘余風險度，保證輸血安全。

【關鍵詞】  丙型肝炎病毒（HCV） 抗HCV 輸血 ALT

   輸血及血液制品是丙型肝炎病毒感染的主要途徑［1，2］，而且輸血傳播性丙型肝炎（又稱輸血后丙型肝炎，簡稱輸血性丙型肝炎）在臨床上不同年齡、不同性別的受血者中常有發生。理論上分析，受血者輸血后是否感染丙型肝炎等輸血性傳染病是判斷血液是否安全、檢測技術是否合格的金標準。伴隨臨床疾病的不斷發生和丙型肝炎病毒檢測技術的不斷進步，全面客觀正確地評價輸血傳播性丙型肝炎與輸血相關因素的關系已迫在眉睫。本研究從患者的臨床資料和血液的采集和檢測兩方面的影響分析輸血相關因素與丙型肝炎輸血感染的關系。

　　1  資料與方法

　　1.1  研究資料

    確定輸血后丙肝的診斷標準：病例取自本地區1989年至2004年各醫院臨床輸血患者，診斷標準參考《病毒性肝炎防治方案》［3］。① 發病前有輸血史；② 受血后半年內，出現其他原因不能解釋的肝功能異常及相應的臨床表現；③血清學檢查除外急性甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、戊型肝炎病毒（HEV）感染；④抗-CV和/或丙型肝炎病毒核糖核酸（HCV-RNA）陽性。

　　1.2  抗-HCV檢測

    采用ELISA國產試劑。廠商分別為萬泰、新創、科華等，用瑞士產“FAME-2420”和“STAR-8通道”兩臺全自動酶聯免疫檢測儀檢測，按說明書操作。試劑均在使用期內，且低值2NCU/L的S/CO在“即刻法”室內質控范圍之內。

　　1.3  HCV-RNA檢測

    RNA提取采用常規胍酸-酚-氯仿法，按文獻［4］操作，設空白對照及弱陽性對照。HCV-RNA檢測采用RT-PCR法用逆轉錄和cDNA擴增“一步”法，按文獻［5］合成逆轉錄引物和針對5′-NCR的cDNA引物，并按試劑盒說明書操作。

　　1.4  其他指標檢測

    HAV、HBV、HEV標志物均采用酶聯免疫吸附試驗。ALT活性測定應用連續監測法，ALT試劑盒分別為德國進口GmbH公司的雙試劑和上海長征的混合試劑，用Olympuse-2700全自動生化儀，按試劑盒說明書進行操作。

　　1.5  統計學處理

    應用χ2檢驗及相關回歸分析。

　　2  結果

　　2.1  輸血量與輸血性丙型肝炎感染發生的關系

    隨機調查1989年～1993年5年間本地區大醫院2340例受血者。輸血性丙型肝炎感染發病者為：受血者輸血2周后ALT高于正常值2倍以上，無甲、乙肝炎病毒感染，有肝病臨床表現的患者，且抗-HCV陽性和/或HCV-RNA RT-PCR陽性者。感染總數499人次。按用血量（1U=200ml）分組，輸血量X（U）與輸血性丙型肝炎發生率Y（%）的直線回歸方程：Y=16.37+0.81X；相關系數r=0.846；相關系數檢驗t =7.616，P<0.001；決定系數R2=0.7161。結果表明輸血性丙型肝炎發生率與輸血量呈正相關，隨著輸血量增大，輸血后丙型肝炎感染的發生率增大。

　　2.2  抗-HCV篩檢獻血員及血液制品與受血者丙型肝炎感染的關系

    用1989年～1993年未測抗-HCV的血液使受血者患丙型肝炎例數，與1994年～1998年已監測抗-HCV的血液使受血者患丙型肝炎例數比較。1989年～1993年未測抗-HCV時丙型肝炎通過輸血的感染發生率為21.32%（499/2340），1994年～1998年監測抗-HCV后，丙型肝炎感染發生率降為4.20%（101/2403）。兩者比較，χ2=315.06，P<0.001，兩者的差異有顯著的統計學意義。輸血性丙型肝炎發生減少了79.76%（398/499），表明抗-HCV篩檢獻血者及血液制品對保證血液安全的意義是非常顯著的。但仍有101例均為RT-PCR陽性，說明當時的抗-HCV試劑篩檢血液仍不能完全避免丙型肝炎輸血途徑傳播，見表1。表1  抗-HCV篩檢獻血者與受血者丙型肝炎感染的關系（略）

　　2.3  獻血血液ALT水平與抗-HCV檢測的關系

    統計本血液中心2002年一年內83452份獻血血樣配對做ALT、抗-HCV的檢測資料。分析抗-HCV陽性與ALT活性異常兩者關聯性。結果χ2=176.81，P<0.001， Pearson列聯系數C=0.046，表明ALT異常的獻血者與抗-HCV陽性兩者之間有關聯性，但關系很不密切，見表2。表2  輸血血樣ALT檢測與抗-HCV檢測的關系（略）

　　2.4  國產ELISA抗-HCV試劑對各自的陽性血樣的重復檢測的符合率比較

　　2.4.1  弱陽性血樣的重復實驗符合率比較 

　　第1次雙孔重復實驗陽性的OD值小于2.5倍的CUT-OFF值的標本（弱陽性），在-20℃保存一個月后，第2次雙孔重復實驗，對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三個廠商試劑的重復性實驗結果進行統計。結果表明：對于S/CO≤2.5的弱陽性標本，三個廠商試劑的重復性實驗陽性符合率的產別沒有統計學意義（χ2=2.66，P>0.05）。合計弱陽性重復實驗的符合率是62.84%，弱陽性血樣的不確定率是37.16%，見表3。表3  S/CO≤2.5的陽性標本用不同廠商ELISA抗-HCV試劑重復實驗陽性符合率（略）

　　2.4.2  全部陽性血樣的重復性實驗的符合性比較 

　　將OD值大于和不大于2.5倍的CUT-OFF值的陽性標本第1次和第2次重復性實驗的陽性數合并為總體，分析各試劑總體陽性重復性符合率的差異。結果是χ2=10.02，P<0.001，表明三廠商試劑的陽性重復性符合率的差異有非常顯著的統計學意義，總體陽性重復性符合率是90.01%，顯然國產試劑的陽性總不確定率是9.99%。進一步兩兩比較總體陽性重復性符合率，調整檢驗水準α=0.0125。兩次重復實驗的總體陽性符合率Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三個廠商分別為86.93%、93.34%、88.32%。比較結果：Ⅰ廠商試劑與Ⅱ廠商試劑兩者的陽性符合率有顯著性差異（P<0.0125），Ⅱ廠商試劑陽性符合率優于Ⅰ廠商試劑，Ⅱ廠商試劑與Ⅲ廠商試劑兩者的陽性符合率無統計學意義（P>0.0125），見表4。表4  三廠商ELISA抗-HCV試劑陽性標本的重復性實驗兩兩比較總體陽性符合率（略）

　　2.5  不同廠商ELISA抗-HCV試劑陽性檢出率兩兩配對比較

    2002年1月～2002年3月ELISA抗-HCV檢測，Ⅱ廠商分別與Ⅲ廠商、Ⅰ廠商試劑兩兩配對比較。由表5統計知χ2=8.05，P<0.01，表明Ⅲ廠商與Ⅱ廠商兩者的ELISA抗-HCV試劑陽性檢出率有顯著性差異。由表6統計知χ2=30.11，P<0.01，表明Ⅰ廠商與Ⅱ廠商兩者的ELISA抗-HCV試劑陽性檢出率有顯著性差異。表5  Ⅱ廠商試劑與Ⅲ廠商ELISA抗-HCV試劑陽性檢出率配對（略）

　　3  討論

    輸血是臨床常用的醫療方法，它也成為丙型肝炎廣泛傳播的直接因素。從本研究的資料分析可知，輸血量越多，感染HCV的危險性越大，丙型肝炎發生率與用血量的關系基本符合傳染病的Frost-Reed模式［6］。從Frost-Reed模式理論分析，丙型肝炎發病率也與獻血人群的丙型肝炎攜帶率相關。丙型肝炎攜帶率較高的人群比較低的人群獻同量的血給受血者，受血者丙型肝炎的發病率明顯增高。由于職業有償獻血員人群的丙型肝炎攜帶率遠高于無償獻血人群，所以大力提倡無償獻血，使用無償獻血的血液，可以減少輸血后丙型肝炎的發病率，也是防止丙型肝炎廣泛蔓延的有力措施。雖然輸血量與丙型肝炎感染的關系用的是1993年前的資料，但是1993年后對血液抗-HCV進行檢測后仍然有丙型肝炎感染者，只要病毒未被全部檢出，輸血量越多感染HCV的危險性越大的規律依然有效。因此，提示臨床醫生輸血有風險，在目前情況下給患者輸血治療應遵循“寧少勿多，能不用就不用”的原則。

    長期以來，我國血站的血液病毒篩查都是使用酶免疫學方法，大部分血站是用國產ELISA試劑做兩邊測試。相對于輸血安全的要求，酶免疫學方法的靈敏度較低，重復性也較差， 由于抗原抗體的變異、病毒感染的窗口期，使得該篩選方法存在一定程度的漏檢，對輸血安全構成了極大的威脅。本研究分析表明，抗-HCV篩選血液，使輸血性HCV感染發生率由血液不測抗-HCV的21.32%減少到測抗-HCV的4.20%，輸血性丙型肝炎發生減少了79.76%，有顯著的預防輸血后丙型肝炎的效果，但仍有殘余風險度。本研究對國產ELISA抗-HCV試劑的實際使用情況比較分析表明，雖然各試劑廠商均稱自己的試劑是第三代ELISA抗-HCV產品，但各試劑的各種重復性和特異性的符合率均達不到國際第三代試劑的99%的要求；從配對McNemar檢驗分析表明，國產各試劑的陽性檢出率的差異有非常顯著的統計學意義。雖然用國產兩種或多種不同的ELISA抗-HCV試劑檢測同一份標本可以減少一部分抗-HCV陽性漏檢標本（同時增加了假陽性數），但由于國產的這些試劑在實際使用中靈敏度、特異性、重復性的差異很大的原因，還會有抗-HCV陽性標本不能被篩檢出來。顯然，用國產ELISA抗-HCV試劑即使檢測兩遍血液制品也還存在受血者感染HCV病毒的危險。法國的Courouce AM［7］比較了美國產的Abbort HCV EIA3.0, Ortho HCV 3.0 ELISA Test System, UBI HCV EIA 4.0，比利時產的Innotest HCV Ab，英國產的Murex anti-HCV Version，法國產的Monolisa anti-HCV-new antigens,意大利產的ETI-AB-HCVK-3共5個國家7個廠商試劑的靈敏度及特異性，結果均有假陰性的存在。谷金蓮等［8］對抗-HCV試劑檢測結果的可心度分析表明：國產抗-HCV EIA試劑與美國等國外抗-HCV EIA試劑都有假陽性和假陰性，出現漏檢的問題，但國產試劑的問題更明顯。我們的實驗和臨床兩方面的分析也證實了這個觀點。

    雖然一些國家應用高質量的抗-HCV檢測試劑，但仍有輸血性丙型肝炎的發生。人們認識到，進一步縮短檢測的“窗口期”和應用高質量的抗-HCV檢測試劑是保證輸血安全和降低HCV感染的殘余風險度的基本措施。縮短檢測的“窗口期”的方法有HCV Ag檢測和HCV-RNA核酸檢測（nucleic-acid amplification technology，NAT）。據報道，HCV Core Ag可以在感染兩周后被檢出，與HCV-RNA的檢出時間大致相同（抗-HCV需在感染的70d后才被檢出），大大縮短檢測的“窗口期”［9］。近年來，一些國家規定把HCV Ag檢測作為獻血員和血液制品檢測的常規項目［10］；一些國家規定把HCV-RNA NAT用于獻血員和血液制品的篩檢［11，12］。1998年以來，世界衛生組織開始要求用HCV-RNA作為常規方法檢測獻血員和血液制品，并制定和多次修改了標準［13，14］。世界衛生組織正致力于在世界范圍內（包括血站）推進應用NAT技術檢測HCV，其目的是持續降低輸血后HCV感染的殘余風險度，進一步保證輸血安全。這些國家的資料和本研究資料證明：單純依靠抗-HCV不同試劑多次檢測的方法仍有殘余比例的輸血性丙型肝炎發生，實踐證明它不是預防輸血傳播性丙型肝炎的最好方法。依據近年來許多國家的研究成果，我們認為應用高質量的抗-HCV檢測試劑HCV Ag檢測或HCV-RNA檢測兩項聯合檢測是保證輸血安全和持續降低HCV感染的殘余風險度的最好措施。我國是丙型病毒性肝炎高發地區，為提高輸血安全、降低輸血性HCV感染的風險度，增加HCV Ag檢測或HCV-RNA檢測是必要的。

    本研究資料證明，ALT水平與抗-HCV有關聯性，但列聯系數不大，兩者關系較疏遠。在病毒性肝炎高發病的我國，這說明在目前抗-HCV檢測代替ALT檢測的可能性不大。在美國，早先的ALT活性檢測是篩檢獻血員非甲非乙型肝炎病毒的指標，現在已把非甲非乙型肝炎病毒命名為HCV，所以美國的學者和研究機構的結論是用他們的抗-HCV試劑和/或HCV-RNA試劑篩檢獻血血液后，就不必要再做ALT活性測定，也就是用抗-HCV檢測效果代替了ALT活性測定［15］。但有其他許多國家都明確要求獻血員檢測ALT。雖然還有一些問題和各種不同觀點，但本文資料表明，我國目前的ELISA試劑質量和方法狀況不支持抗-HCV檢測的效果能代替ALT檢測。

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