必須提高丙型肝炎病毒實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的可信度

發(fā)布時(shí)間：2011-01-18  作者：邢文革  鄭懷競(jìng)    來(lái)源：中華肝臟雜志

據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心(CDC)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，丙型肝炎（丙肝）的發(fā)病率約7.1/10萬(wàn)，目前全世界的丙型肝炎病毒（HCV）感染者超過(guò)1億人，其中我國(guó)約有4000萬(wàn)，我國(guó)HCV的感染率在0.9%～5.1%。丙肝自然轉(zhuǎn)陰率低，治療效果差，病程遷延，且與肝硬化、肝癌等的發(fā)生及發(fā)展顯著相關(guān)。 
　　最近CDC發(fā)布了HCV實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)新導(dǎo)則，其宗旨是使實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的結(jié)果更可信、更有利用價(jià)值，核心在于：（1）推薦使用HCV檢驗(yàn)的補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)，即HCV抗體檢驗(yàn)的免疫印跡(RIBA)實(shí)驗(yàn)和HCV檢驗(yàn)的核酸放大實(shí)驗(yàn)（NAT）；（2）僅對(duì)HCV抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA，使用目前美國(guó)FDA批準(zhǔn)的試劑）篩查陽(yáng)性，且1≤吸光度值/臨界值(S/CO)<3.8的樣本做補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)。我國(guó)目前情況與該導(dǎo)則要求相去甚遠(yuǎn)。在HCV實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)方面存在檢驗(yàn)程序不明確、檢驗(yàn)結(jié)果解釋不規(guī)范、檢驗(yàn)結(jié)果可信度低及存在大量的假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果等問(wèn)題。 
　　1. HCV抗體ELISA篩查試驗(yàn)的不足：當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的HCV抗體篩查實(shí)驗(yàn)是ELISA試驗(yàn)，不僅用于臨床醫(yī)院對(duì)HCV感染的檢驗(yàn)診斷，還用于血站日常對(duì)獻(xiàn)血員大量樣本HCV感染的篩查，實(shí)驗(yàn)室僅僅根據(jù)篩查實(shí)驗(yàn)結(jié)果就報(bào)告HCV抗體陰性或陽(yáng)性，可信性較低，利用價(jià)值受到影響。在篩查試驗(yàn)的敏感性方面，雖然丙肝抗體酶免疫檢測(cè)試劑的敏感性不斷提高，第3代HCV抗體ELISA試劑又增加了HCV基因組NS5區(qū)表達(dá)的蛋白做為抗原，進(jìn)一步提高了試劑敏感性(但有人認(rèn)為，敏感性的提高可能是試劑提高了對(duì)核心區(qū)和NS3區(qū)的檢出，而非增加了NS5抗原的結(jié)果)，但是從HCV感染到可檢測(cè)出抗體（窗口期）通常還需平均40多天，因此，檢測(cè)試劑質(zhì)量仍需提高和改進(jìn)。篩查實(shí)驗(yàn)的特異性方面，丙肝抗體酶聯(lián)免疫檢測(cè)試劑的特異性并不如想象中的高，許多篩查試驗(yàn)陽(yáng)性者并無(wú)HCV感染，為假陽(yáng)性結(jié)果。對(duì)強(qiáng)陽(yáng)性或弱陽(yáng)性樣本檢測(cè)，國(guó)產(chǎn)試劑(主要廠(chǎng)家)的S/CO值高于進(jìn)口試劑，但是無(wú)論對(duì)陽(yáng)性及陰性樣本檢測(cè)，國(guó)產(chǎn)試劑(主要廠(chǎng)家)的CV值及特異性均大大低于進(jìn)口試劑，以致出現(xiàn)更多的假陽(yáng)性。此外，丙肝抗體酶免檢測(cè)試劑皆沒(méi)有灰區(qū)的設(shè)定，S/CO比值較低(但大于1)的結(jié)果也報(bào)告陽(yáng)性，亦是假陽(yáng)性大量存在的原因。 
　　許多專(zhuān)家可能認(rèn)為HCV抗體篩查檢驗(yàn)的假陽(yáng)性反應(yīng)不是非常嚴(yán)重，但對(duì)國(guó)內(nèi)幾家血液中心送來(lái)的HCV抗體篩查(兩家國(guó)產(chǎn)試劑結(jié)果不一致)陽(yáng)性的約3000份樣本檢驗(yàn)，得到確認(rèn)HCV抗體陽(yáng)性的僅25份。 
　　2．開(kāi)展補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)的必要性：我國(guó)已建立了“全國(guó)艾滋病檢測(cè)工作規(guī)范”、有相應(yīng)的HIV檢測(cè)的工作指南。HCV在傳播途徑、人群感染率、診斷治療、危險(xiǎn)程度(發(fā)展成為肝硬化、肝癌)等各方面皆不比HIV差。在臨床上，HIV抗體篩查也是用ELISA，但對(duì)篩查試驗(yàn)陽(yáng)性的結(jié)果，接著做免疫印跡等補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)，否則結(jié)果不能報(bào)告。HCV抗體檢驗(yàn)存在的問(wèn)題比HIV抗體檢驗(yàn)更多，其假陽(yáng)性反應(yīng)遠(yuǎn)比HIV嚴(yán)重，HCV檢驗(yàn)同樣應(yīng)該進(jìn)行規(guī)范，但目前幾乎沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展HCV抗體檢驗(yàn)的補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)。許多肝病專(zhuān)家仍然懷疑補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)（RIBA等）的價(jià)值，往往他們看到患者的HCV抗體ELISA試驗(yàn)陽(yáng)性，即診斷丙肝，從而懷疑是否有必要作RIBA等實(shí)驗(yàn)進(jìn)行確認(rèn)。 
　　肝臟疾病臨床面對(duì)的可能是高危人群，但還有許多HCV抗體檢測(cè)針對(duì)的是低危人群，對(duì)于實(shí)驗(yàn)室，其并不知道單個(gè)患者誰(shuí)是高危，誰(shuí)是低危。增加做補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)就不用考慮存在的風(fēng)險(xiǎn)因素或人群中疾病的預(yù)期值(不同的人群有不同的疾病預(yù)期值)。對(duì)懷疑處于血清抗體轉(zhuǎn)化期的個(gè)體，許多樣本經(jīng)不同方法的HCV抗體檢驗(yàn)，結(jié)果均很難明確，此時(shí)，定量NAT實(shí)驗(yàn)便能提供有用的附加信息。目前，商業(yè)化的試劑能夠檢測(cè)出100拷貝/ml的HCV RNA，但NAT試驗(yàn)技術(shù)要求較高，對(duì)實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)條件要求也較高，并且NAT試驗(yàn)的陰性結(jié)果并不能排除HCV感染；有證據(jù)顯示，并非所有的HCV基因型都能被NAT試驗(yàn)檢出，還有許多HCV感染，HCV抗體陽(yáng)性而NAT試驗(yàn)陰性。許多公司正在開(kāi)發(fā)HCV核心抗原ELISA檢測(cè)試劑（目前已有產(chǎn)品問(wèn)世），作為HCV抗體檢驗(yàn)的補(bǔ)充試驗(yàn)，對(duì)處于HCV感染血清轉(zhuǎn)化期的個(gè)體檢測(cè)有很大價(jià)值。因此，在資源有限的國(guó)家對(duì)獻(xiàn)血員篩查HCV感染，HCV抗原ELISA試驗(yàn)比NAT試驗(yàn)可能更適合作為HCV抗體檢驗(yàn)的補(bǔ)充試驗(yàn)，開(kāi)展HCV檢驗(yàn)的補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)?zāi)苁箤?shí)驗(yàn)室報(bào)告的結(jié)果更為可信。 
　　3．篩查實(shí)驗(yàn)S/CO比值預(yù)測(cè)補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)結(jié)果：許多早期研究顯示，HCV抗體ELISA篩查弱陽(yáng)性的結(jié)果，進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)及臨床證實(shí)為陰性。來(lái)自血站的報(bào)告也顯示，許多HCV抗體弱陽(yáng)性，但HCV RNA、重組免疫印跡或RIBA為陰性，但并未引起人們的關(guān)注。90年代后期，美國(guó)一些血站提供給美國(guó)CDC的資料明確顯示，篩查實(shí)驗(yàn)S/CO比值能用來(lái)預(yù)測(cè)補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)結(jié)果；隨后CDC開(kāi)始針對(duì)來(lái)自不同人群(包括高危人群、低危人群)的樣本設(shè)計(jì)研究，評(píng)估篩查實(shí)驗(yàn)S/CO比值的作用。結(jié)果表明，用美國(guó)FDA批準(zhǔn)的兩家ELISA試劑(Abbott公司、Ortho公司)進(jìn)行篩查試驗(yàn)，當(dāng)S/CO≥3.8時(shí)，高度預(yù)示HCV抗體真陽(yáng)性狀態(tài)。2000年美國(guó)喬治華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心開(kāi)始對(duì)HCV抗體篩查弱陽(yáng)性結(jié)果的常規(guī)確認(rèn)實(shí)驗(yàn)（那時(shí)還很少實(shí)驗(yàn)室做確認(rèn)實(shí)驗(yàn)，醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室更少），發(fā)現(xiàn)對(duì)抗體弱陽(yáng)性樣本進(jìn)行確認(rèn)實(shí)驗(yàn)，其中86%～88%為陰性。美國(guó)亞特蘭大Emory大學(xué)病理和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室也對(duì)HCV抗體篩查陽(yáng)性的樣本進(jìn)行RIBA確認(rèn)實(shí)驗(yàn)，他們觀(guān)察了1000例結(jié)果(來(lái)自7.5%血清陽(yáng)性預(yù)期值的人群) ，其中75例ELISA陽(yáng)性，75例中有65例S/CO比值>3.8，64例RIBA陽(yáng)性，占98.5%；75例中有10例S/CO比值<3.8，3例RIBA陽(yáng)性。目前美國(guó)喬治華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)采用了CDC的新導(dǎo)則，現(xiàn)在僅對(duì)篩查試驗(yàn)S/CO比值>3.8的樣本做RIBA補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)。這樣既節(jié)約了大量資金，又使抗體檢驗(yàn)結(jié)果更加可靠。 
　　S/CO比值的計(jì)算可用手工計(jì)算，操作并不困難，亦可由酶標(biāo)儀設(shè)定自動(dòng)判定功能完成(酶標(biāo)儀軟件系統(tǒng)基本都有此功能)自動(dòng)計(jì)算。篩查實(shí)驗(yàn)S/CO比值的應(yīng)用能增加確認(rèn)實(shí)驗(yàn)的價(jià)值，提高目前試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。
　　4. HCV實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)流程：首先做HCV抗體ELISA篩查試驗(yàn)，若檢驗(yàn)結(jié)果S/CO≥3.8，實(shí)驗(yàn)室向臨床醫(yī)生報(bào)告HCV抗體陽(yáng)性(研究證實(shí)超過(guò)98%此類(lèi)陽(yáng)性樣本，補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)RIBA為陽(yáng)性)，不用報(bào)告具體的S/CO比值；若檢驗(yàn)結(jié)果S/CO<3.8，則對(duì)此HCV抗體弱陽(yáng)性的樣本做RIBA補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)，補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)確認(rèn)陽(yáng)性的，實(shí)驗(yàn)室通知臨床醫(yī)生HCV抗體陽(yáng)性，同時(shí)推薦進(jìn)一步做定量HCV RNA NAT，以區(qū)分有無(wú)活動(dòng)性，但是RIBA實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性后，并不是必須去做NAT，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)太復(fù)雜，且有時(shí)并不能確定有效。
　　我國(guó)HCV抗體檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室亦應(yīng)盡快執(zhí)行CDC推薦的HCV實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)新導(dǎo)則。開(kāi)展HCV抗體檢驗(yàn)的補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)，并充分利用篩查試驗(yàn)的S/CO比值以便少做補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)，節(jié)約大量的資金，達(dá)到既減少HCV抗體檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的假陽(yáng)性數(shù)，又使檢驗(yàn)結(jié)果的可信度極大提高，同時(shí)使結(jié)果的解釋更加豐富、科學(xué)、合理。