必須提高丙型肝炎病毒實驗室檢驗結(jié)果的可信度

發(fā)布時間：2011-01-18  作者：邢文革  鄭懷競    來源：中華肝臟雜志

據(jù)美國疾病預(yù)防與控制中心(CDC)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，丙型肝炎（丙肝）的發(fā)病率約7.1/10萬，目前全世界的丙型肝炎病毒（HCV）感染者超過1億人，其中我國約有4000萬，我國HCV的感染率在0.9%～5.1%。丙肝自然轉(zhuǎn)陰率低，治療效果差，病程遷延，且與肝硬化、肝癌等的發(fā)生及發(fā)展顯著相關(guān)。 
　　最近CDC發(fā)布了HCV實驗室檢驗新導(dǎo)則，其宗旨是使實驗室報告的結(jié)果更可信、更有利用價值，核心在于：（1）推薦使用HCV檢驗的補(bǔ)充實驗，即HCV抗體檢驗的免疫印跡(RIBA)實驗和HCV檢驗的核酸放大實驗（NAT）；（2）僅對HCV抗體酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA，使用目前美國FDA批準(zhǔn)的試劑）篩查陽性，且1≤吸光度值/臨界值(S/CO)<3.8的樣本做補(bǔ)充實驗。我國目前情況與該導(dǎo)則要求相去甚遠(yuǎn)。在HCV實驗室檢驗方面存在檢驗程序不明確、檢驗結(jié)果解釋不規(guī)范、檢驗結(jié)果可信度低及存在大量的假陽性和假陰性結(jié)果等問題。 
　　1. HCV抗體ELISA篩查試驗的不足：當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的HCV抗體篩查實驗是ELISA試驗，不僅用于臨床醫(yī)院對HCV感染的檢驗診斷，還用于血站日常對獻(xiàn)血員大量樣本HCV感染的篩查，實驗室僅僅根據(jù)篩查實驗結(jié)果就報告HCV抗體陰性或陽性，可信性較低，利用價值受到影響。在篩查試驗的敏感性方面，雖然丙肝抗體酶免疫檢測試劑的敏感性不斷提高，第3代HCV抗體ELISA試劑又增加了HCV基因組NS5區(qū)表達(dá)的蛋白做為抗原，進(jìn)一步提高了試劑敏感性(但有人認(rèn)為，敏感性的提高可能是試劑提高了對核心區(qū)和NS3區(qū)的檢出，而非增加了NS5抗原的結(jié)果)，但是從HCV感染到可檢測出抗體（窗口期）通常還需平均40多天，因此，檢測試劑質(zhì)量仍需提高和改進(jìn)。篩查實驗的特異性方面，丙肝抗體酶聯(lián)免疫檢測試劑的特異性并不如想象中的高，許多篩查試驗陽性者并無HCV感染，為假陽性結(jié)果。對強(qiáng)陽性或弱陽性樣本檢測，國產(chǎn)試劑(主要廠家)的S/CO值高于進(jìn)口試劑，但是無論對陽性及陰性樣本檢測，國產(chǎn)試劑(主要廠家)的CV值及特異性均大大低于進(jìn)口試劑，以致出現(xiàn)更多的假陽性。此外，丙肝抗體酶免檢測試劑皆沒有灰區(qū)的設(shè)定，S/CO比值較低(但大于1)的結(jié)果也報告陽性，亦是假陽性大量存在的原因。 
　　許多專家可能認(rèn)為HCV抗體篩查檢驗的假陽性反應(yīng)不是非常嚴(yán)重，但對國內(nèi)幾家血液中心送來的HCV抗體篩查(兩家國產(chǎn)試劑結(jié)果不一致)陽性的約3000份樣本檢驗，得到確認(rèn)HCV抗體陽性的僅25份。 
　　2．開展補(bǔ)充實驗的必要性：我國已建立了“全國艾滋病檢測工作規(guī)范”、有相應(yīng)的HIV檢測的工作指南。HCV在傳播途徑、人群感染率、診斷治療、危險程度(發(fā)展成為肝硬化、肝癌)等各方面皆不比HIV差。在臨床上，HIV抗體篩查也是用ELISA，但對篩查試驗陽性的結(jié)果，接著做免疫印跡等補(bǔ)充實驗，否則結(jié)果不能報告。HCV抗體檢驗存在的問題比HIV抗體檢驗更多，其假陽性反應(yīng)遠(yuǎn)比HIV嚴(yán)重，HCV檢驗同樣應(yīng)該進(jìn)行規(guī)范，但目前幾乎沒有實驗室開展HCV抗體檢驗的補(bǔ)充實驗。許多肝病專家仍然懷疑補(bǔ)充實驗（RIBA等）的價值，往往他們看到患者的HCV抗體ELISA試驗陽性，即診斷丙肝，從而懷疑是否有必要作RIBA等實驗進(jìn)行確認(rèn)。 
　　肝臟疾病臨床面對的可能是高危人群，但還有許多HCV抗體檢測針對的是低危人群，對于實驗室，其并不知道單個患者誰是高危，誰是低危。增加做補(bǔ)充實驗就不用考慮存在的風(fēng)險因素或人群中疾病的預(yù)期值(不同的人群有不同的疾病預(yù)期值)。對懷疑處于血清抗體轉(zhuǎn)化期的個體，許多樣本經(jīng)不同方法的HCV抗體檢驗，結(jié)果均很難明確，此時，定量NAT實驗便能提供有用的附加信息。目前，商業(yè)化的試劑能夠檢測出100拷貝/ml的HCV RNA，但NAT試驗技術(shù)要求較高，對實驗室基礎(chǔ)條件要求也較高，并且NAT試驗的陰性結(jié)果并不能排除HCV感染；有證據(jù)顯示，并非所有的HCV基因型都能被NAT試驗檢出，還有許多HCV感染，HCV抗體陽性而NAT試驗陰性。許多公司正在開發(fā)HCV核心抗原ELISA檢測試劑（目前已有產(chǎn)品問世），作為HCV抗體檢驗的補(bǔ)充試驗，對處于HCV感染血清轉(zhuǎn)化期的個體檢測有很大價值。因此，在資源有限的國家對獻(xiàn)血員篩查HCV感染，HCV抗原ELISA試驗比NAT試驗可能更適合作為HCV抗體檢驗的補(bǔ)充試驗，開展HCV檢驗的補(bǔ)充實驗?zāi)苁箤嶒炇覉蟾娴慕Y(jié)果更為可信。 
　　3．篩查實驗S/CO比值預(yù)測補(bǔ)充實驗結(jié)果：許多早期研究顯示，HCV抗體ELISA篩查弱陽性的結(jié)果，進(jìn)一步實驗及臨床證實為陰性。來自血站的報告也顯示，許多HCV抗體弱陽性，但HCV RNA、重組免疫印跡或RIBA為陰性，但并未引起人們的關(guān)注。90年代后期，美國一些血站提供給美國CDC的資料明確顯示，篩查實驗S/CO比值能用來預(yù)測補(bǔ)充實驗結(jié)果；隨后CDC開始針對來自不同人群(包括高危人群、低危人群)的樣本設(shè)計研究，評估篩查實驗S/CO比值的作用。結(jié)果表明，用美國FDA批準(zhǔn)的兩家ELISA試劑(Abbott公司、Ortho公司)進(jìn)行篩查試驗，當(dāng)S/CO≥3.8時，高度預(yù)示HCV抗體真陽性狀態(tài)。2000年美國喬治華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心開始對HCV抗體篩查弱陽性結(jié)果的常規(guī)確認(rèn)實驗（那時還很少實驗室做確認(rèn)實驗，醫(yī)院實驗室更少），發(fā)現(xiàn)對抗體弱陽性樣本進(jìn)行確認(rèn)實驗，其中86%～88%為陰性。美國亞特蘭大Emory大學(xué)病理和醫(yī)學(xué)實驗室也對HCV抗體篩查陽性的樣本進(jìn)行RIBA確認(rèn)實驗，他們觀察了1000例結(jié)果(來自7.5%血清陽性預(yù)期值的人群) ，其中75例ELISA陽性，75例中有65例S/CO比值>3.8，64例RIBA陽性，占98.5%；75例中有10例S/CO比值<3.8，3例RIBA陽性。目前美國喬治華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)采用了CDC的新導(dǎo)則，現(xiàn)在僅對篩查試驗S/CO比值>3.8的樣本做RIBA補(bǔ)充實驗。這樣既節(jié)約了大量資金，又使抗體檢驗結(jié)果更加可靠。 
　　S/CO比值的計算可用手工計算，操作并不困難，亦可由酶標(biāo)儀設(shè)定自動判定功能完成(酶標(biāo)儀軟件系統(tǒng)基本都有此功能)自動計算。篩查實驗S/CO比值的應(yīng)用能增加確認(rèn)實驗的價值，提高目前試驗的準(zhǔn)確性。
　　4. HCV實驗室檢驗流程：首先做HCV抗體ELISA篩查試驗，若檢驗結(jié)果S/CO≥3.8，實驗室向臨床醫(yī)生報告HCV抗體陽性(研究證實超過98%此類陽性樣本，補(bǔ)充實驗RIBA為陽性)，不用報告具體的S/CO比值；若檢驗結(jié)果S/CO<3.8，則對此HCV抗體弱陽性的樣本做RIBA補(bǔ)充實驗，補(bǔ)充實驗確認(rèn)陽性的，實驗室通知臨床醫(yī)生HCV抗體陽性，同時推薦進(jìn)一步做定量HCV RNA NAT，以區(qū)分有無活動性，但是RIBA實驗陽性后，并不是必須去做NAT，因為實驗太復(fù)雜，且有時并不能確定有效。
　　我國HCV抗體檢驗實驗室亦應(yīng)盡快執(zhí)行CDC推薦的HCV實驗室檢驗新導(dǎo)則。開展HCV抗體檢驗的補(bǔ)充實驗，并充分利用篩查試驗的S/CO比值以便少做補(bǔ)充實驗，節(jié)約大量的資金，達(dá)到既減少HCV抗體檢驗結(jié)果報告的假陽性數(shù)，又使檢驗結(jié)果的可信度極大提高，同時使結(jié)果的解釋更加豐富、科學(xué)、合理。