張娜，成軍，邢卉春

慢性丙型肝炎病毒( HCV) 感染的標準抗病毒治療方案是聚乙二醇化干擾素- α( Peg-IFN-α) 2a 或 Peg-IFN-α 2b 聯合利巴韋林( RBV) 治療。基因 1 型慢性丙型 肝炎初治患者 48 周的 SVR 為 40% ～ 54% ，復發率大約為 15% ～ 25% ［1］。隨著直 接作用( direct-acting antiviral，DAA) 抗病毒藥物的研發，兩種針對 HCV 的蛋白酶 抑制劑———Telaprevir( TVR) 和 Boceprevir ( BOC) 相繼在歐美被批準用于慢性丙 型肝炎的抗病毒治療。隨之 2011 年美國肝臟病學會( American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD) 更新了關于基因 1 型慢性丙型肝炎的抗病毒治療 指南［2］。本文就指南的要點做一解讀。
推薦方案要點如下:
1．基因 1 型的慢性 HCV 感染者的優化治療方案為 Boceprevir( BOC) 或 Tela-previr( TVR) 聯合聚乙二醇化干擾素 α 和利巴韋林。
2．在未應用聚乙二醇化干擾素  α  和利巴韋林的情況下，不能單獨使用  TVR和 BOC 進行抗病毒治療。
對于初治患者:
3．BOC 的推薦劑量為 800 mg，與食物同服，3 次 / d( 即每 7 ～ 9 h 服用 1 次) 。方案為以聚乙二醇化干擾素 α 聯合按體重計算劑量的利巴韋林，先進行 4 周的先導治療，之后再以聯合 BOC 的三聯方案治療 24 ～ 44 周。無肝硬化的患者采用此方案治療 8 周、24 周時，若 HCV RNA 低于檢測下限，其治療總療程可縮短為 28周( 即 4 周先導治療后再進行 24 周的三聯治療) 。若治療第 12 周，患者的 HCVRNA 仍 ＞ 100  IU / ml 或在 24 周仍能夠檢測到，則應終止該治療方案。
4．TVR 推薦治療劑量為 750  mg，與食物同服( 非低脂飲食) ，3 次 / d( 即每 7～ 9 h 服用 1 次) 。方案為 TVR 聯合聚乙二醇化干擾素 α 和利巴韋林治療 12 周，
之后繼續單用聚乙二醇化干擾素  α  和利巴韋林治療 12  ～ 36  周。無肝硬化的患者采用此方案治療 4 周和 12 周時，若 HCV RNA 低于檢測下限，可考慮將總療程縮短至 24 周。若治療 4 周或 12 周時 HCV RNA 仍 ＞ 1000 IU / ml 和 ( 或) 24 周時HCV RNA 仍可檢測到，則應停止該治療方案。
5．肝硬化患者無論采用 BOC 或 TVR 聯合聚乙二醇化干擾素 α 和利巴韋林治療，總療程均為 48 周。
對于經治患者:
6．經普通干擾素 α 或聚乙二醇化干擾素 α 和(  或)  聯合利巴韋林治療后獲得部分應答或出現病毒學復發的患者，可采用聯合 BOC 或 TVR、聚乙二醇化干擾素  α  及按體重計算劑量的利巴韋林三聯方案再治療。
7．經普通干擾素 α 或聚乙二醇化干擾素 α 和( 或)  聯合利巴韋林治療后無應答患者，可采取 TVR 及聚乙二醇化干擾素 α 和按體重計算劑量的利巴韋林三聯方案再治療。
8．以 BOC 或 TVR 為基礎的病毒學應答指導治療方案可用于病毒學復發或部分應答者，但不推薦用于無應答者。
9．采用 BOC 聯合聚乙二醇化干擾素 α 和利巴韋林再治療，若 12 周時 HCVRNA 仍   ＞ 100  IU / ml 或采用 TVR 聯合聚乙二醇化干擾素 α 和利巴韋林再治療，若 4 周或 12 周時 HCV RNA 仍   ＞ 1000  IU / ml，則應停用所有藥物，否則產生耐藥的可能性很大。
病毒學耐藥及監測:
10．在以蛋白酶抑制劑為基礎的抗病毒治療中，患者若發生貧血，則應減少利巴韋林的劑量。
11．在以蛋白酶抑制劑為基礎的抗病毒治療中，應密切監測 HCV  RNA  水平，若發生病毒學突破( 即血清 HCV  RNA  從最低值上升 ＞ 1  log10 ) ，應停用蛋白酶抑制劑。
12．若患者在使用以某種蛋白酶抑制劑為基礎的抗病毒治療中出現病毒學無應答、病毒學突破或復發時，不宜換用其他蛋白酶抑制劑再治療。
13．對基因 1 型 HCV 感染者，在以聚乙二醇化干擾素聯合利巴韋林及以蛋白酶抑制劑為基礎的三聯方案抗病毒治療前，IL-28基因多態性為預測可能獲得
SVR  的重要因素，因此對于患者或醫生，若在治療前想了解患者獲得病毒學應答的可能性及可能的抗病毒治療療程等更多信息，可進行  IL-28  基因型檢測。該指南的更新，展示了慢性丙型肝炎抗病毒治療的新里程碑，為難治性丙型肝炎的治療提供了更有效的方案，隨著新的治療丙型肝炎的 DDA 藥物的不斷研發，指南還會不斷更新。目前蛋白酶抑制劑尚未在我國獲準用于臨床，我國丙型肝炎的抗病毒治療仍然以標準方案為基礎，所幸我國的慢性丙型肝炎患者，就   IL-28 基因多態性來說多為有利于應答者。但我們也殷切希望這些  DAA  類藥物能盡快在國內上市，以造福更多丙型肝炎患者。
參考文獻
1、European Association for the Study of the Liver．  EASL Clinical Practice Guidelines:  Management of hepatitis C virus infection．  J Hepatol，2011，55( 2) : 245-264．
2、Ghany MG，Nelson DR，Strader DB，et al． An update on treatment of genotype 1 chronic hepatitis C virus infection: 2011 prac- tice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases． Hepatol，2011，54( 4) : 1433-1444．